Питание при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) — это интенсивное лечение гематологических и некоторых других заболеваний, при котором высокодозная кондиционирующая химиотерапия или лучевая терапия предшествует инфузии стволовых клеток. Режим кондиционирования, период аплазии костного мозга и такие осложнения, как мукозит и реакция «трансплантат против хозяина», в совокупности делают нутритивную поддержку центральной частью сопроводительной терапии во время трансплантации.

Definition

Питание при ТГСК — это клиническая нутритивная помощь пациентам, проходящим трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, направленная на устранение повышенного риска недоедания, вызванного высокодозным кондиционированием, токсичностью слизистых оболочек, периодом цитопении и осложнениями, связанными с трансплантацией, посредством нутритивного скрининга, мониторинга и поддержки.

Scope

Данная тема описывает, почему ТГСК представляет собой необычайно высокий нутритивный риск, фазы трансплантационного курса, влияющие на потребление пищи и метаболизм, а также роль нутритивной оценки и поддержки на протяжении всего курса. Это справочный обзор, который не детализирует пути введения питания, формулы или индивидуализированные режимы, определяемые трансплантационной командой.

Core questions

• Почему трансплантация гемопоэтических стволовых клеток создает высокий риск недоедания?
• Как фазы кондиционирования, аплазии и восстановления влияют на нутритивные потребности?
• Как нутритивная поддержка интегрируется в более широкую сопроводительную терапию пациентов после трансплантации?

Key concepts

• Токсичность режима кондиционирования
• Период аплазии костного мозга и цитопении
• Тяжелый мукозит, нарушающий пероральный прием пищи
• Энтеральная и парентеральная поддержка при трансплантации
• Нутритивный мониторинг на протяжении приживления и восстановления

Mechanisms

Несколько особенностей трансплантации в совокупности угрожают нутритивному статусу. Высокодозное кондиционирование повреждает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, часто вызывая тяжелый мукозит, который ограничивает пероральный прием пищи; последующий период цитопении несет риск инфекций, тошноту и снижение аппетита; а такие осложнения, как реакция «трансплантат против хозяина» и повреждение кишечника, могут нарушать всасывание. Потребности в энергии и белке могут быть повышены в этот катаболический период, а потребление пищи часто недостаточно, что создает окно, в котором нутритивная поддержка обычно требуется для преодоления дефицита до тех пор, пока заживление слизистой оболочки и приживление трансплантата не позволят восстановить нормальное питание.

Clinical relevance

Нутритивный статус до и во время трансплантации связан с тем, как пациенты переносят процедуру, а нутритивная поддержка является установленным компонентом сопроводительной терапии при трансплантации наряду с профилактикой инфекций и контролем симптомов. Данная статья описывает нутритивный аспект ТГСК для справки; выбор и время нутритивной поддержки индивидуализируются и управляются мультидисциплинарной трансплантационной командой.

Epidemiology

Ежегодно во всем мире проводятся десятки тысяч трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток при лейкозах, лимфомах, миеломе и других состояниях. Значительная потеря веса и зависимость от искусственного питания распространены в стационарный период трансплантации, особенно при миелоаблативном кондиционировании и при возникновении тяжелого мукозита или реакции «трансплантат против хозяина».

Evidence & guidelines

Отчет Рабочей группы EBMT по педиатрическим заболеваниям о сопроводительной терапии (Nava et al., 2020) рассматривает нутритивную поддержку среди неинфекционных потребностей в сопроводительной терапии у пациентов после трансплантации, а рекомендации ESPEN по питанию при раке (Arends et al., 2017; Muscaritoli et al., 2021) охватывают нутритивный скрининг и использование энтеральной и парентеральной поддержки в этой интенсивной обстановке.

Debates

Энтеральное против парентерального питания во время трансплантации

Тяжелый мукозит исторически делал парентеральное питание распространенным при ТГСК, но возрос интерес к энтеральному питанию, если оно переносится, из-за его трофических для кишечника и связанных с инфекциями преимуществ; баланс между путями введения на разных фазах и у разных групп пациентов остается активным вопросом.

Key figures

• Jann Arends
• Selim Corbacioglu
• Maurizio Muscaritoli

Seminal works

• nava-2020-ebmt
• arends-2017-espen

Frequently asked questions

Почему питание является таким важным аспектом именно при трансплантации стволовых клеток?

Высокодозное кондиционирование, период без нормального количества клеток крови и такие осложнения, как мукозит и реакция «трансплантат против хозяина», в совокупности нарушают прием пищи, пищеварение и всасывание гораздо сильнее, чем большинство видов лечения, поэтому для прохождения трансплантационного периода часто требуется целенаправленная нутритивная поддержка.

Всегда ли требуется внутривенное питание во время трансплантации?

Нет. Использование энтерального (через кишечник) питания, парентерального (внутривенного) питания или перорального приема пищи зависит от тяжести мукозита и функции кишечника у каждого пациента и на каждой фазе, и решается индивидуально трансплантационной командой, а не по фиксированному правилу.