Разработка и внедрение клинических рекомендаций

Разработка и внедрение клинических рекомендаций — это процесс преобразования совокупности оцененных доказательств в действенные клинические рекомендации, а затем их применения на практике. Достоверные рекомендации основываются на прозрачной оценке доказательств, четком переходе от доказательств к рекомендациям и внимании к барьерам, которые стоят между рекомендацией и ее принятием.

Definition

Клиническая рекомендация — это набор рекомендаций, систематически разработанных на основе оцененных доказательств, предназначенных для помощи в принятии решений о надлежащем уходе; ее разработка связывает оцененный объем доказательств с рекомендациями, сила которых отражает доказательства и другие соображения.

Scope

Эта тема охватывает процесс разработки клинических рекомендаций — синтез доказательств, их оценку и формулирование рекомендаций, — а также оценку их качества и поддержку и оценку их внедрения. Это методологическая и справочная тема о процессе разработки рекомендаций, которая сама по себе не содержит указаний по лечению.

Core questions

• Как синтезируется и оценивается совокупность доказательств для рекомендаций?
• Как экспертная группа переходит от доказательств к рекомендации, и что определяет ее силу?
• Как оценивается методологическое качество рекомендаций?
• Что способствует или препятствует внедрению рекомендации на практике?

Key concepts

• Системы принятия решений на основе доказательств
• Достоверность доказательств против силы рекомендации
• Сильные против условных (слабых) рекомендаций
• Оценка качества рекомендаций (AGREE II)
• Управление конфликтом интересов
• Барьеры и факторы, способствующие внедрению

Mechanisms

Разработка рекомендаций начинается с систематического синтеза соответствующих доказательств, которые затем оцениваются по степени достоверности с использованием такой системы, как GRADE. Экспертная группа явно переходит от этих доказательств к рекомендациям, взвешивая баланс пользы и вреда, достоверность доказательств, ценности пациента и использование ресурсов — это структурированный этап «от доказательств к рекомендации». Сила рекомендации (сильная или условная) отличается от достоверности лежащих в ее основе доказательств: сильная рекомендация может основываться на умеренных доказательствах, когда польза явно перевешивает вред, а высокодостоверные доказательства все еще могут привести к условной рекомендации, когда компромиссы незначительны. Методологическое качество полученных рекомендаций может быть оценено с помощью таких инструментов, как AGREE II, а затем внедрение требует выявления и устранения организационных и поведенческих барьеров для их принятия.

Clinical relevance

Рекомендации формируют политику формуляров, стандартные наборы назначений и формулировку ответов на вопросы о лекарствах, и фармацевты как используют, так и помогают их разрабатывать. Эта тема описывает, как формируются и принимаются рекомендации, и поддерживает их критическое прочтение; это справочный ресурс, а не замена индивидуальному клиническому суждению.

Evidence & guidelines

Методология разработки рекомендаций сама по себе стандартизирована: система GRADE структурирует оценку доказательств и переход от доказательств к рекомендации, а инструмент AGREE II структурирует оценку качества разработки и отчетности по рекомендациям. Оба поддерживаются сотрудничающими разработчиками и широко используются разработчиками рекомендаций.

History

Клинические рекомендации получили широкое распространение с 1990-х годов, когда системы здравоохранения стремились сократить необоснованные различия в оказании медицинской помощи. Озабоченность по поводу переменного качества рекомендаций привела к двум параллельным разработкам: инструментам оценки, таким как AGREE (пересмотренный как AGREE II), для оценки строгости рекомендаций, и системе GRADE для обеспечения прозрачности и воспроизводимости оценки доказательств и силы рекомендаций.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Melissa Brouwers

Seminal works

• guyatt-2008-grade
• guyatt-2008-recommendations
• brouwers-2010-agree2

Frequently asked questions

Почему сильная рекомендация может основываться на доказательствах с более низкой достоверностью?

Сила рекомендации отражает не только достоверность доказательств; когда польза явно перевешивает вред, экспертная группа может выдать сильную рекомендацию даже на основе умеренных доказательств, и наоборот, незначительные компромиссы могут привести к условной рекомендации, несмотря на высокодостоверные доказательства.

Почему хорошие рекомендации иногда не работают на практике?

Принятие зависит от организационных, поведенческих и ресурсных факторов; без устранения барьеров для внедрения даже хорошо разработанные рекомендации могут не изменить практику.