GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

GRADE — это структурированная, прозрачная система для оценки достоверности совокупности доказательств и силы рекомендаций, вытекающих из них. Вместо того чтобы ранжировать только по дизайну исследования, она начинается с дизайна, но затем повышает или понижает достоверность для каждого важного исхода и отделяет эту достоверность от того, насколько настоятельно дается рекомендация, так что руководство и уверенность, стоящая за ним, становятся явными.

Definition

GRADE — это система, которая оценивает достоверность (качество) доказательств для каждого важного исхода как высокую, умеренную, низкую или очень низкую, и отдельно оценивает силу рекомендации как сильную или условную, основываясь на балансе пользы и вреда, ценностей и использования ресурсов.

Scope

Статья охватывает два основных суждения GRADE — достоверность доказательств и силу рекомендаций — факторы, которые понижают или повышают достоверность, четыре категории достоверности, а также таблицы профиля доказательств и сводных результатов, используемые для их представления. Это методологический справочник по системе оценки, а не клиническое руководство.

Key concepts

• Достоверность (качество) доказательств: высокая, умеренная, низкая, очень низкая
• Пять факторов, снижающих достоверность: риск систематической ошибки, несогласованность, косвенность, неточность, систематическая ошибка публикации
• Три фактора, которые могут повысить достоверность обсервационных доказательств: большой эффект, дозозависимый эффект, правдоподобные смешивающие факторы, действующие против эффекта
• Сила рекомендации: сильная против условной
• Оценка, специфичная для исхода (не специфичная для исследования)
• Профиль доказательств и таблица сводных результатов
• Разделение достоверности и силы рекомендации

Mechanisms

GRADE начинает оценку каждого исхода с базового уровня, определяемого дизайном — рандомизированные исследования начинаются с высокой достоверности, обсервационные исследования — с низкой — затем понижает оценку из-за риска систематической ошибки, несогласованности между исследованиями, косвенности, неточности и систематической ошибки публикации, и может повысить оценку обсервационных доказательств при наличии большого эффекта, градиента доза-реакция или смешивающих факторов, которые, вероятно, действовали против наблюдаемого эффекта. Результатом является оценка достоверности для каждого важного исхода, обобщенная в профиле доказательств. Сила рекомендации — это отдельное суждение, взвешивающее баланс желательных и нежелательных эффектов, достоверность доказательств, ценности и предпочтения пациентов, а также использование ресурсов; высокая достоверность не автоматически приводит к сильной рекомендации, как и низкая достоверность — к слабой.

Clinical relevance

Панели по разработке руководств и органы по оценке медицинских технологий используют GRADE для сообщения, на стандартном языке, о том, насколько уверенными читатели должны быть в каждом выводе и насколько настоятельно рекомендуется то или иное действие. Она объясняет, почему рекомендация помечена как сильная или условная и какая достоверность ее поддерживает; система описывает, как оцениваются доказательства и рекомендации, и не является источником индивидуальных советов по лечению.

Evidence & guidelines

Система GRADE была представлена Рабочей группой GRADE (Atkins et al., 2004) и достигла широкого консенсуса с Guyatt et al. (2008). Серия руководств GRADE в Journal of Clinical Epidemiology затем операционализировала ее, включая введение и профили доказательств (Guyatt et al., 2011), формулировку вопросов и выбор исходов (Guyatt et al., 2011), а также оценку качества доказательств (Balshem et al., 2011). Она была принята многими разработчиками руководств и организациями, проводящими систематические обзоры, по всему миру.

History

GRADE возникла в начале 2000-х годов из-за неудовлетворенности множеством несовместимых систем оценки, использовавшихся в то время. Рабочая группа GRADE, международное сотрудничество, опубликовала свое обоснование в 2004 году и заявление о формирующемся консенсусе в 2008 году. С 2011 года группа выпустила подробную серию руководств в Journal of Clinical Epidemiology, которая кодифицировала профили доказательств, факторы, которые повышают или понижают достоверность, и логику, связывающую достоверность с силой рекомендации.

Debates

Помогает ли разделение достоверности и силы рекомендации пользователям или сбивает их с толку?

GRADE намеренно разделяет степень достоверности доказательств и степень настоятельности рекомендации, поскольку доказательства низкой достоверности все еще могут оправдывать сильную рекомендацию и наоборот; некоторые считают это проясняющим, другие находят это различие трудным для последовательного применения.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

Что означают четыре уровня достоверности GRADE?

Высокий, умеренный, низкий и очень низкий описывают, насколько можно быть уверенным, что оценочный эффект близок к истинному эффекту для данного исхода; оценка отражает риск систематической ошибки, согласованность, прямоту, точность и систематическую ошибку публикации в совокупности доказательств.

Могут ли доказательства низкой достоверности поддерживать сильную рекомендацию?

Да. В GRADE сила рекомендации — это отдельное суждение, которое также взвешивает баланс пользы и вреда, ценностей и ресурсов, поэтому сильная рекомендация может основываться на доказательствах низкой достоверности, а условная — на доказательствах высокой достоверности.