Распоряжения об отказе от реанимации и предварительные медицинские указания

Предварительные медицинские указания позволяют людям заранее зафиксировать свои пожелания относительно будущего медицинского обслуживания или назначить доверенное лицо для принятия решений; распоряжения об отказе от реанимации (DNR) — это указания врача, которые переводят решение об отказе от сердечно-легочной реанимации в действенную инструкцию. В догоспитальных условиях эти документы должны быть быстро распознаны, подтверждены и соблюдены, часто во время активной реанимации, что делает их портативность и ясность критически важными.

Definition

Распоряжение об отказе от реанимации — это указание врача воздержаться от сердечно-легочной реанимации в случае остановки сердца или дыхания; предварительное медицинское указание — это документ, посредством которого дееспособное лицо излагает свои предпочтения относительно будущего лечения или назначает доверенное лицо для принятия решений в сфере здравоохранения, если оно впоследствии утратит дееспособность.

Scope

Тема различает основные инструменты — прижизненные завещания, долгосрочные доверенности на медицинское обслуживание, традиционные распоряжения DNR и портативные формы медицинских указаний, такие как POLST/MOLST, — и исследует, как программы DNR вне стационара делают пожелания пациента исполнимыми выездными бригадами. Она рассматривает их как юридически-этические инструменты и основы для принятия решений, а не как протоколы для отказа или предоставления какого-либо конкретного вмешательства.

Core questions

• Чем предварительные медицинские указания отличаются от действенных медицинских распоряжений, таких как DNR или POLST?
• Что делает распоряжение DNR вне стационара действительным и узнаваемым для выездных бригад?
• Кто может говорить от имени пациента, утратившего дееспособность принимать решения?
• Какова область действия распоряжения DNR — и какое лечение все еще продолжается при его наличии?
• Как разрешаются конфликты между документами, семьями и клинической реальностью?

Key concepts

• Прижизненное завещание
• Долгосрочная доверенность на медицинское обслуживание / представитель по вопросам здравоохранения
• Распоряжение об отказе от реанимации (DNR/DNAR)
• Портативные медицинские распоряжения (POLST/MOLST)
• Программы DNR вне стационара
• Замещающее суждение и стандарты наилучших интересов
• Объем реанимации против паллиативной помощи

Mechanisms

Предварительные медицинские указания выражают предпочтения, но сами по себе не являются распоряжениями; врач должен перевести их в действенные инструкции. Распоряжения DNR и портативные формы распоряжений, такие как POLST/MOLST, устраняют этот пробел, фиксируя распоряжения врача (или уполномоченного медицинского работника), которые сопровождают пациента при переходе между учреждениями здравоохранения и могут быть немедленно выполнены службами скорой медицинской помощи. Программы DNR вне стационара добавляют специфические для юрисдикции маркеры — браслеты, формы или записи в реестре — чтобы выездная бригада могла быстро проверить действительность распоряжения и соответствующим образом ограничить реанимацию. Если действительного распоряжения нет и пациент недееспособен, принятие решений переходит к назначенному доверенному лицу или лицу, принимающему решения по умолчанию, которое применяет замещающее суждение (известные пожелания пациента) или, в случае отсутствия таковых, действует в наилучших интересах пациента.

Clinical relevance

Эти инструменты определяют, будет ли и как будет предпринята реанимация, что делает их распознавание основной догоспитальной компетенцией с прямыми этическими и юридическими последствиями. Эта статья объясняет, как функционируют документы и как они связаны друг с другом, чтобы обучающиеся понимали структуру; она не указывает, когда начинать, прекращать или воздерживаться от реанимации, что регулируется законодательством юрисдикции, действительными распоряжениями и медицинским руководством.

Evidence & guidelines

Программы DNR вне стационара возникли в результате профессиональных и общественных усилий в конце XX века (например, ранний опыт сообщества по DNR, описанный Стеллом, 1990) и были подкреплены законодательными рамками, такими как Закон США о самоопределении пациента, который реализуют предварительные медицинские указания (Мерфи, 1992). Заявление NAEMSP по биоэтике (1993) касается соблюдения таких указаний на месте, а парадигма POLST (Хикман и соавт., 2005) отражает движение к портативным, действенным распоряжениям, которые лучше реализуют первоначальное намерение предварительных медицинских указаний.

History

Планирование предварительного медицинского обслуживания приобрело юридическую силу в конце XX века благодаря юриспруденции о праве на смерть и законам, таким как Закон о самоопределении пациента, который требовал от учреждений информировать пациентов об их правах. Поскольку прижизненные завещания оказались трудными для исполнения в чрезвычайных ситуациях, были разработаны парадигма POLST/MOLST и программы DNR вне стационара, чтобы пожелания пациента относительно реанимации могли быть соблюдены догоспитальными бригадами в момент кризиса.

Debates

Почему предварительные медицинские указания так часто не могут служить руководством для лечения?

Указания часто недоступны, расплывчаты или не переводятся в действенные распоряжения при возникновении чрезвычайной ситуации, что послужило причиной движения за портативные распоряжения (POLST) и продолжающихся дебатов о том, как лучше всего фиксировать и соблюдать пожелания пациента.

Key figures

• Susan E. Hickman
• Bernard J. Hammes
• Susan W. Tolle

Seminal works

• murphy-1992
• hickman-2005

Frequently asked questions

Означает ли распоряжение DNR полное отсутствие лечения?

Нет. Распоряжение DNR конкретно предписывает воздержаться от сердечно-легочной реанимации в случае остановки сердца; оно само по себе не прекращает другое лечение, такое как меры комфорта, кислород или лечение обратимых проблем, объем которых зависит от распоряжения и применимой политики.

В чем разница между предварительным медицинским указанием и формой POLST?

Предварительное медицинское указание выражает будущие пожелания человека или назначает доверенное лицо, в то время как форма POLST/MOLST представляет собой набор действенных распоряжений врача, предназначенных для сопровождения пациента и немедленного выполнения, в том числе догоспитальными бригадами.