Лихорадка у вернувшихся из поездки путешественников

Лихорадка после международных поездок является одним из наиболее важных проявлений в медицине путешествий, поскольку она может сигнализировать о серьезной, поддающейся лечению или трансмиссивной инфекции. Обследование строится вокруг географии и времени: куда ездил путешественник и как долго после контакта появилась лихорадка, сужает широкий дифференциальный диагноз, в рамках которого малярия является диагнозом, который должен быть исключен в первую очередь.

Definition

Лихорадка (повышенная температура тела, обычно принимаемая как 38 градусов Цельсия или выше), возникающая во время или после поездки, оцениваемая с помощью географически и временно обоснованного дифференциального диагноза, который отдает приоритет срочным, поддающимся лечению и трансмиссивным инфекциям.

Scope

Эта тема охватывает концептуальный подход к лихорадящему путешественнику, вернувшемуся из поездки: основные категории причин, роль инкубационного периода и маршрута в формировании дифференциального диагноза, приоритет, отдаваемый малярии, и синдромные группы (лихорадка с сыпью, с респираторными симптомами, с желтухой или недифференцированная). Это справочное описание того, как клиницисты рассуждают о постпоездочной лихорадке и как данные эпиднадзора влияют на эти рассуждения, а не протокол лечения.

Core questions

• Может ли эта лихорадка быть малярией, и была ли малярия активно исключена?
• Каков интервал между контактом и началом лихорадки, и каким инкубационным периодам он соответствует?
• Какие регионы посещал путешественник, и какие лихорадочные заболевания там эндемичны?
• Есть ли локализующие признаки (сыпь, желтуха, респираторные или неврологические симптомы), которые сужают дифференциальный диагноз?
• Является ли причина потенциально трансмиссивной и, следовательно, проблемой общественного здравоохранения?

Key concepts

• Малярия как диагноз, который необходимо исключить
• Рассуждение на основе инкубационного периода
• Недифференцированная против локализованной лихорадки
• Географическое распространение лихорадочных патогенов
• Арбовирусные лихорадки (денге, чикунгунья, Зика)
• Брюшной тиф (тиф и паратиф)
• Космополитические причины лихорадки
• Вирусная геморрагическая лихорадка и соображения изоляции

Mechanisms

Дифференциальный диагноз постпоездочной лихорадки строится путем пересечения маршрута, инкубационного периода и сопутствующих признаков. Короткие инкубационные периоды (менее примерно двух недель) благоприятствуют арбовирусным инфекциям, таким как денге и чикунгунья, и острым кишечным инфекциям, тогда как малярия, брюшной тиф, острый шистосомоз и вирусный гепатит могут проявляться несколько позже, а меньшинство состояний, включая некоторые виды малярии и туберкулез, проявляются через недели или месяцы после возвращения. Данные эпиднадзора GeoSentinel показывают, что малярия является ведущей специфической причиной системного лихорадочного заболевания у путешественников, возвращающихся из стран Африки к югу от Сахары, в то время как денге доминирует после поездок в Юго-Восточную Азию и некоторые части Америки. Локализующие признаки уточняют картину: лихорадка с сыпью предполагает арбовирусное или риккетсиозное заболевание, лихорадка с желтухой указывает на гепатит или тяжелую малярию, а лихорадка с респираторными симптомами расширяет дифференциальный диагноз до гриппа и других респираторных инфекций. Поскольку малярия, вызванная Plasmodium falciparum, может быстро ухудшаться, ее рассматривают и исключают в первую очередь у любого путешественника с лихорадкой после посещения эндемичного района.

Clinical relevance

Распознавание закономерностей, отличающих срочные лихорадки, приобретенные во время поездки, от распространенных самоограничивающихся заболеваний, имеет центральное значение для безопасной оценки, а приоритет, отдаваемый исключению малярии, отражает ее частоту, скорость прогрессирования и излечимость. Эта статья описывает эти закономерности и обоснование их на концептуальном уровне; она объясняет, как доказательства влияют на оценку, и не предоставляет диагностических порогов или лечения для любого отдельного пациента.

Epidemiology

По данным GeoSentinel и связанного с ним эпиднадзора, системные лихорадочные заболевания составляют значительную долю постпоездочных обращений, при этом малярия, денге и брюшной тиф являются ведущими специфическими диагнозами, а их относительная частота сильно варьируется в зависимости от региона поездки; значительная часть лихорадочных проявлений, тем не менее, обусловлена космополитическими инфекциями, также наблюдаемыми у непутешествующих лиц (Wilson, 2007; Freedman, 2006; Leder, 2013).

Evidence & guidelines

Тема основана на многоцентровом обсервационном эпиднадзоре и на нарративных синтезах этого опыта, дополненных рекомендациями обществ по медицине путешествий и инфекционным заболеваниям, а также агентств общественного здравоохранения по оценке лихорадящих путешественников. Здесь не воспроизводятся конкретные пороговые значения рекомендаций.

History

Современный, основанный на данных подход к постпоездочной лихорадке возник с появлением глобальных сетей эпиднадзора. Анализы GeoSentinel лихорадящих вернувшихся путешественников в 2000-х годах количественно определили, как пункт назначения предсказывает основные причины лихорадки, вытесняя импрессионистические описания и обосновывая принцип обязательного исключения малярии на основе обсервационных данных.

Debates

Насколько агрессивно следует преследовать редкие, но тяжелые импортированные инфекции?

Клиницисты должны балансировать между исключением распространенных излечимых причин, таких как малярия, и распознаванием редких, но имеющих серьезные последствия инфекций, включая вирусные геморрагические лихорадки, где важны ранняя изоляция и уведомление; калибровка того, насколько далеко заходить в расследовании необычных возможностей, остается вопросом клинического суждения.

Key figures

• Mary E. Wilson
• David O. Freedman
• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Karin Leder

Seminal works

• wilson-2007
• freedman-2006
• thwaites-2017
• leder-2013

Frequently asked questions

Как скоро после поездки лихорадка все еще может быть связана с поездкой?

Это зависит от инкубационного периода патогена. Многие арбовирусные и кишечные инфекции проявляются в течение двух недель, но малярия, брюшной тиф и некоторые другие инфекции могут появиться через недели или месяцы после возвращения, поэтому история поездок остается актуальной даже для более поздних лихорадок.

Всегда ли лихорадка у вернувшегося путешественника означает тропическую инфекцию?

Нет. Значительная часть лихорадок после поездок обусловлена распространенными космополитическими инфекциями, такими как респираторные или мочевые инфекции, которые также встречаются у людей, которые не путешествовали; география и время помогают сопоставить причины, специфичные для поездок, с этими.