Диагностический подход и лабораторная оценка

Диагностический подход к больному вернувшемуся путешественнику преобразует клиническую картину в целенаправленный набор исследований. После структурированного сбора анамнеза и обследования, определяющих синдром и дифференциальный диагноз, лабораторные исследования выбираются для подтверждения в первую очередь неотложных и поддающихся лечению диагнозов, при этом тестирование на малярию имеет приоритет у любого лихорадящего путешественника из эндемичного района.

Definition

Структурированный выбор, последовательность и интерпретация клинических исследований у человека, заболевшего после путешествия, организованные вокруг представленного синдрома и цели подтверждения неотложных, поддающихся лечению и передающихся диагнозов, начиная с исключения малярии, где это актуально.

Scope

Эта тема охватывает выбор и последовательность исследований при заболеваниях после путешествий: роль диагностики малярии (мазки крови и экспресс-тесты на антигены), широкие скрининговые тесты, такие как общий анализ крови и печеночные ферменты, диагностическое значение таких паттернов, как эозинофилия или тромбоцитопения, а также место серологии, молекулярных тестов и культур. Это концептуальный справочник по диагностическому мышлению и интерпретации тестов, а не протокол тестирования или набор клинических пороговых значений.

Core questions

• Какие тесты подтверждают или исключают неотложные и поддающиеся лечению диагнозы из дифференциального ряда?
• Была ли исключена малярия с помощью соответствующего и, если отрицательного, повторного тестирования?
• На что указывают скрининговые отклонения, такие как эозинофилия, тромбоцитопения или повышенные трансаминазы?
• Когда серология, молекулярные тесты или культуры более информативны, чем микроскопия?
• Требует ли предполагаемый диагноз специализированного или референс-лабораторного тестирования или мер биобезопасности?

Key concepts

• Синдромно-ориентированное тестирование
• Мазок крови на малярию и экспресс-диагностический тест
• Повторное тестирование на малярию при первоначально отрицательном результате
• Паттерны общего анализа крови (эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения)
• Отклонения печеночных ферментов
• Посевы крови при брюшном тифе
• Серология и амплификация нуклеиновых кислот
• Референс-лабораторные исследования и соображения биобезопасности

Mechanisms

Исследование следует из синдрома: анамнез и обследование формируют ранжированный дифференциальный диагноз, и тесты выбираются для подтверждения состояний, которые являются наиболее неотложными, наиболее поддающимися лечению или наиболее передающимися, а не для неизбирательного скрининга. У лихорадящих путешественников из малярийных районов в первую очередь проводится диагностика малярии с помощью микроскопии толстых и тонких мазков крови и экспресс-тестов на обнаружение антигенов, при этом однократный отрицательный результат не исключает малярию, поэтому тестирование повторяется в течение нескольких дней, если подозрение сохраняется. Рутинные тесты несут диагностические признаки: эозинофилия указывает на гельминтную инфекцию, тромбоцитопения сопровождает малярию и денге, лейкопения наблюдается при брюшном тифе и некоторых вирусных инфекциях, а повышенные трансаминазы указывают на вирусный гепатит или другую системную инфекцию. Посевы крови поддерживают диагноз брюшного тифа, в то время как серология и амплификация нуклеиновых кислот подтверждают многие арбовирусные, риккетсиозные и паразитарные инфекции, которые не могут быть обнаружены микроскопией. Некоторые диагнозы требуют тестирования в референс-лаборатории, а подозрение на вирусную геморрагическую лихорадку требует соблюдения лабораторной биобезопасности и изоляции до обработки образцов.

Clinical relevance

Понимание того, почему выбираются исследования и как интерпретируются общие паттерны, способствует рациональному использованию лаборатории и своевременному распознаванию неотложных диагнозов, в частности малярии. Эта статья описывает логику выбора тестов и диагностические ассоциации общих отклонений на концептуальном уровне; она объясняет, как доказательства влияют на обследование, и не указывает, какие тесты назначать или как лечить каждого отдельного пациента.

Epidemiology

Серии эпидемиологических наблюдений показывают, какие диагнозы преобладают по представленному синдрому и региону, что, в свою очередь, формирует предтестовую вероятность и результативность конкретных исследований; малярия, денге и брюшной тиф постоянно являются высокоприоритетными целями среди лихорадящих путешественников, и их распределение по маршруту определяет диагностическую стратегию (Wilson, 2007).

Evidence & guidelines

Диагностический подход основывается на обзорных статьях и обсервационных исследованиях, описывающих диагностическую эффективность, а также на рекомендациях обществ по медицине путешествий и инфекционным заболеваниям и референс-лабораторий по тестированию на конкретные патогены. Конкретные алгоритмы тестирования и пороговые значения здесь не воспроизводятся.

History

Диагностика у вернувшихся путешественников долгое время основывалась на микроскопии, прежде всего на мазке крови на малярию, который остается эталонным тестом. За последние десятилетия экспресс-тесты на антигены, серология и амплификация нуклеиновых кислот расширили диагностический репертуар, а полученные в результате эпидемиологического надзора знания о том, какие диагнозы следуют за какими маршрутами, уточнили нацеливание этих инструментов.

Debates

Какова роль экспресс-диагностических тестов по сравнению с микроскопией для диагностики малярии?

Экспресс-тесты на антигены быстры и доступны, но их чувствительность варьируется в зависимости от вида и плотности паразитов, поэтому микроскопия сохраняет подтверждающую и количественную роль; оптимальное сочетание и обработка противоречивых или отрицательных результатов продолжают обсуждаться.

Key figures

• Guy E. Thwaites
• Nicholas P. J. Day
• Nicholas J. White
• Mary E. Wilson

Seminal works

• thwaites-2017
• white-2014
• wilson-2007

Frequently asked questions

Почему тестирование на малярию может потребоваться повторить, если первый результат отрицательный?

Паразиты могут присутствовать в количествах, слишком низких для обнаружения на одном мазке или экспресс-тесте, особенно на ранних стадиях инфекции, поэтому при сохранении клинического подозрения тестирование повторяется в течение нескольких дней, прежде чем малярия будет считаться исключенной.

На что обычно указывает эозинофилия у вернувшегося путешественника?

У вернувшегося путешественника эозинофилия обычно указывает на возможность гельминтной (глистной) инвазии и требует паразитологического обследования, хотя у нее есть и другие причины, и ее следует интерпретировать в совокупности с анамнезом путешествий и контактов.