Лекарственные и глюкокортикоид-ассоциированные заболевания костей

Некоторые лекарственные препараты ослабляют скелет в качестве побочного эффекта, повышая риск переломов от хрупкости. Наиболее значимой является терапия глюкокортикоидами (стероидами), которая является основной причиной лекарственно-индуцированного остеопороза. Поскольку глюкокортикоиды широко используются в ревматологии и других областях, вред, который они наносят костям, является постоянной проблемой на стыке лечения и здоровья скелета.

Definition

Лекарственно-индуцированное заболевание костей — это нарушение прочности костей, вызванное лекарственными препаратами в качестве побочного эффекта; глюкокортикоид-индуцированный остеопороз, наиболее распространенная форма, представляет собой хрупкость скелета, возникающую в результате воздействия глюкокортикоидов на костные клетки.

Scope

Эта статья охватывает, как лекарства — в основном глюкокортикоиды — ухудшают состояние костей, задействованные механизмы, сроки и величину возникающего риска переломов, а также существование рекомендаций по его устранению. Другие лекарства, связанные с потерей костной массы, упоминаются в общих чертах. Статья носит справочно-образовательный, а не предписывающий характер; она не дает советов по началу, прекращению или дозировке каких-либо лекарств.

Core questions

• Какие лекарства могут нанести вред костям?
• Как глюкокортикоиды повреждают скелет на клеточном уровне?
• Как быстро возрастает риск переломов после начала приема глюкокортикоидов?
• Почему переломы могут возникать до заметного снижения плотности костной ткани?
• Какие рекомендации существуют для глюкокортикоид-индуцированного остеопороза?

Key concepts

• Глюкокортикоид-индуцированный остеопороз
• Апоптоз остеобластов и остеоцитов
• Подавление костеобразования
• Раннее увеличение риска переломов
• Дозо- и длительность-зависимость
• Вторичный остеопороз
• Другие лекарства, влияющие на кости

Mechanisms

Глюкокортикоиды вредят костям главным образом путем подавления костеобразования: они ингибируют образование остеобластов и способствуют апоптозу остеобластов и остеоцитов, уменьшая количество клеток, формирующих и поддерживающих кость (Weinstein et al., 1998). Они также временно увеличивают резорбцию кости на ранних этапах лечения и нарушают метаболизм кальция. Чистый эффект — быстрая потеря костной массы и ухудшение качества кости, которое начинается вскоре после начала терапии (Weinstein, 2011). Другие классы лекарств связаны с потерей костной массы через различные механизмы — например, агенты, подавляющие половые гормоны или изменяющие метаболизм минералов, — но глюкокортикоиды являются прототипом и наиболее хорошо изучены.

Clinical relevance

Лекарственно-индуцированное заболевание костей клинически важно, потому что вызывающие его агенты распространены, а возникающие переломы в значительной степени являются следствием лечения, а не только основного заболевания. Понимание этой закономерности объясняет, почему состояние скелета контролируется во время терапии глюкокортикоидами. Эта статья предоставляет эту информацию только для справки и не дает индивидуальных советов по использованию лекарств или профилактике переломов.

Epidemiology

Применение пероральных глюкокортикоидов связано с быстрым, дозозависимым увеличением риска переломов, который возрастает вскоре после начала терапии и снижается после ее прекращения, при этом особенно страдают переломы позвонков (Van Staa et al., 2000). Заметной особенностью является то, что переломы могут возникать при более высоких значениях плотности костной ткани, чем при постменопаузальном остеопорозе, что отражает влияние глюкокортикоидов как на качество, так и на количество костной ткани (Weinstein, 2011).

Evidence & guidelines

Механистическая основа опирается на лабораторные исследования воздействия глюкокортикоидов на костные клетки (Weinstein et al., 1998), эпидемиология — на крупные когортные анализы (Van Staa et al., 2000), а управление — на специализированные рекомендации, такие как руководство Американской коллегии ревматологов по глюкокортикоид-индуцированному остеопорозу (Buckley et al., 2017). Настоящая статья обобщает эти источники, не воспроизводя конкретных клинических рекомендаций.

History

Потеря костной массы была признана опасностью кортикостероидной терапии вскоре после того, как эти препараты вошли в клиническую практику в середине двадцатого века. Клеточные исследования в 1990-х годах выявили подавление костеобразования и индукцию апоптоза остеобластов и остеоцитов как центральные механизмы, а крупные фармакоэпидемиологические исследования и специализированные руководства позднее количественно оценили риск и определили его управление.

Key figures

• Robert S. Weinstein
• Stavros Manolagas
• Tjeerd-Pieter van Staa
• Cyrus Cooper

Seminal works

• weinstein-1998
• van-staa-2000
• weinstein-2011

Frequently asked questions

Почему глюкокортикоиды особенно вредны для костей?

Они подавляют костеобразование, уменьшая генерацию остеобластов и способствуя гибели остеобластов и остеоцитов, а также временно увеличивают резорбцию, поэтому костная масса быстро теряется, а ее качество ухудшается.

Как быстро увеличивается риск переломов после начала приема стероидов?

Риск возрастает рано — в течение нескольких месяцев после начала приема пероральных глюкокортикоидов — дозозависимым образом и имеет тенденцию снижаться после прекращения приема препарата, согласно данным крупных когортных исследований.

Могут ли переломы произойти, даже если плотность костной ткани не очень низкая?

Да; глюкокортикоиды ухудшают как качество, так и плотность костной ткани, поэтому переломы от хрупкости могут возникать при значениях плотности, которые не были бы классифицированы как остеопоротические при постменопаузальном остеопорозе.