Управление непредвиденными обстоятельствами и подходы к подкреплению

Управление непредвиденными обстоятельствами (contingency management) — это поведенческое лечение расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, которое предусматривает предоставление материальных вознаграждений, таких как ваучеры или призы, при условии объективно подтвержденного воздержания или участия в лечении. Оно применяет принципы оперантного подкрепления, чтобы сделать неупотребление и участие более вознаграждаемыми.

Definition

Управление непредвиденными обстоятельствами — это поведенческое вмешательство, при котором заранее определенные, обычно материальные, подкрепления предоставляются в зависимости от объективно подтвержденного целевого поведения, чаще всего биохимически подтвержденного воздержания или посещаемости, с целью увеличения этого поведения и снижения употребления психоактивных веществ.

Scope

Эта тема охватывает управление непредвиденными обстоятельствами и связанные с ним подходы, основанные на подкреплении, включая терапию подкрепления на основе ваучеров и подход к подкреплению в сообществе. В ней описываются их оперантное обоснование, структура графиков подкрепления и доказательная база. Это обзорная информация, а не руководство по внедрению или клиническая директива.

Core questions

• Как принципы оперантного подкрепления объясняют эффекты управления непредвиденными обстоятельствами?
• Какие особенности дизайна, такие как величина подкрепления, непосредственность и график, влияют на его эффекты?
• Насколько сильны и долговечны доказательства эффективности управления непредвиденными обстоятельствами для различных веществ?
• Как управление непредвиденными обстоятельствами связано с другими психосоциальными и фармакологическими методами лечения?

Key concepts

• Оперантное подкрепление
• Терапия подкрепления на основе ваучеров
• Стимулы на основе призов (fishbowl)
• Объективно подтвержденное воздержание
• Величина и непосредственность подкрепления
• Эскалирующие графики подкрепления
• Подход к подкреплению в сообществе

Key theories

Оперантное подкрепление воздержания

Употребление психоактивных веществ рассматривается как оперантное поведение, чувствительное к его последствиям, поэтому организация немедленного, надежного подкрепления за подтвержденное неупотребление увеличивает воздержание; величина, непосредственность и определенность подкрепления формируют эффект.

Mechanisms

Управление непредвиденными обстоятельствами работает за счет того, что желаемое поведение, как правило, биохимически подтвержденное воздержание, надежно и своевременно вознаграждается, так что подкрепление конкурирует с подкрепляющими эффектами вещества. Подкрепления могут быть ваучерами, обмениваемыми на товары, или шансами выиграть призы, а графики часто увеличивают вознаграждение за длительное воздержание и сбрасываются после положительного теста. Размер, непосредственность и определенность подкрепления являются ключевыми детерминантами эффекта, и метааналитические данные показывают, что эти меры увеличивают воздержание во время лечения для нескольких веществ (Prendergast et al., 2006; Lussier et al., 2006).

Clinical relevance

Управление непредвиденными обстоятельствами является одним из наиболее последовательно эффективных психосоциальных подходов к употреблению психоактивных веществ во время лечения и часто сочетается с другими поведенческими или фармакологическими методами лечения, поэтому понимание его принципов актуально для грамотности в области наркологии. Эта запись является описательной и справочной; она не определяет, как разрабатывать или предоставлять программу стимулирования для любого человека, что требует профессионального и программного суждения.

Evidence & guidelines

Метаанализы сообщают, что управление непредвиденными обстоятельствами дает одни из наибольших средних эффектов среди психосоциальных методов лечения употребления психоактивных веществ, особенно для употребления стимуляторов, при этом терапия подкрепления на основе ваучеров демонстрирует устойчивые эффекты в процессе лечения (Prendergast et al., 2006; Lussier et al., 2006). Признанным ограничением является то, что эффекты могут уменьшаться после отмены стимулов, и крупные сравнительные исследования позиционируют методы лечения, основанные на подкреплении, наряду с другими психосоциальными подходами (Crits-Christoph et al., 1999).

History

Лечение зависимости, основанное на подкреплении, выросло из оперантной поведенческой психологии и подхода к подкреплению в сообществе, и было кристаллизовано в начале 1990-х годов, когда Хиггинс и его коллеги показали, что ваучерные стимулы улучшают результаты амбулаторного лечения кокаиновой зависимости. Более поздние работы разработали более дешевые системы стимулирования на основе призов и распространили подход на различные вещества и условия (Higgins et al., 1994).

Debates

Насколько долговечны эффекты после прекращения стимулов?

Управление непредвиденными обстоятельствами надежно увеличивает воздержание, пока действуют стимулы, но центральный вопрос дебатов касается того, сохраняются ли и как эти достижения после отмены подкрепления, что стимулирует исследования продолжительности стимулов, их постепенного снижения и сочетания с другими методами лечения.

Key figures

• Stephen T. Higgins
• Nancy M. Petry
• Maxine Stitzer
• Warren K. Bickel

Seminal works

• higgins-1994
• lussier-2006
• prendergast-2006

Frequently asked questions

Какие виды вознаграждений используются в управлении непредвиденными обстоятельствами?

Распространенные подкрепления включают ваучеры, обмениваемые на товары и услуги, и шансы выиграть призы, предоставляемые в зависимости от объективно подтвержденного воздержания или посещаемости лечения, а не на основе самоотчета.

Продолжает ли управление непредвиденными обстоятельствами работать после прекращения вознаграждений?

Оно надежно увеличивает воздержание, пока предоставляются стимулы, но эффекты могут ослабевать после отмены стимулов, поэтому оно изучается в сочетании с другими методами лечения и со стратегиями поддержания достигнутых результатов.