Антиаритмические средства IV класса: блокаторы кальциевых каналов

Антиаритмические средства IV класса представляют собой недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, которые ингибируют кальциевые каналы L-типа. Поскольку деполяризация в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах зависит от кальциевого тока, а не от быстрого натриевого тока, эти агенты замедляют частоту сердечных сокращений и атриовентрикулярную проводимость, что делает их эффективными для контроля частоты сокращений желудочков при суправентрикулярных аритмиях.

Definition

Антиаритмические средства IV класса — это недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, которые ингибируют кальциевый ток L-типа в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах, замедляя активность водителя ритма и атриовентрикулярную проводимость.

Scope

Данная статья охватывает электрофизиологию блокады кальциевых каналов L-типа в узловой ткани, обоснование применения средств IV класса для контроля частоты сердечных сокращений и при некоторых суправентрикулярных тахикардиях, а также их отличие от дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов, используемых преимущественно при сосудистых показаниях. Это справочная тема в рамках антиаритмической фармакологии, и она не содержит инструкций по дозированию или лечению.

Key concepts

• Кальциевый ток L-типа
• Кальцийзависимая узловая деполяризация
• Замедление синоатриального и атриовентрикулярного узлов
• Контроль частоты сердечных сокращений при фибрилляции и трепетании предсердий
• Недигидропиридиновые и дигидропиридиновые средства
• Купирование узловой реципрокной тахикардии

Mechanisms

Восходящая фаза потенциала действия в синоатриальном и атриовентрикулярном узлах осуществляется за счет кальциевого тока L-типа, а не быстрого натриевого тока. Блокируя эти кальциевые каналы, средства IV класса замедляют скорость узловой деполяризации, уменьшая частоту синоатриального водителя ритма и пролонгируя время проведения и рефрактерность в атриовентрикулярном узле. Это замедляет желудочковый ответ при фибрилляции и трепетании предсердий и может прерывать атриовентрикулярную узловую реципрокную тахикардию. Недигидропиридиновые средства (такие как верапамил и дилтиазем) оказывают заметное влияние на сердечные узлы, тогда как дигидропиридины действуют преимущественно на гладкую мускулатуру сосудов и не используются в качестве антиаритмических средств.

Clinical relevance

Средства IV класса являются основой контроля частоты сердечных сокращений при суправентрикулярных аритмиях и могут купировать некоторые узлозависимые тахикардии, демонстрируя, как воздействие на кальцийзависимую узловую ткань позволяет управлять ритмом и частотой. Данная статья описывает механизмы и доказательства для справки и не является основой для принятия индивидуальных решений о назначении.

Evidence & guidelines

Исследование AFFIRM не выявило преимуществ в выживаемости при контроле ритма по сравнению с контролем частоты при фибрилляции предсердий, что подкрепило стратегии контроля частоты, в которых средства IV класса (наряду с бета-блокаторами) занимают видное место. Рекомендации ESC 2020 года по фибрилляции предсердий относят недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов к основным вариантам контроля частоты, отмечая при этом осторожность при сниженной функции желудочков.

History

Концепция антагонизма кальция была разработана Альбрехтом Флекенштейном, а сердечные, действующие на узлы недигидропиридины были отнесены к IV классу в схеме Вогана-Уильямса за их действие на кальцийзависимую проводимость. Признание того, что дигидропиридины не обладают значимыми антиаритмическими узловыми эффектами, уточнило определение класса, которое было сохранено в модернизированных классификациях с подробным описанием лежащих в основе механизмов кальциевого тока.

Key figures

• Albrecht Fleckenstein
• Miles Vaughan Williams

Seminal works

• affirm-2002
• vaughan-williams-sicilian-1991
• lei-2018

Frequently asked questions

Почему только некоторые блокаторы кальциевых каналов используются в качестве антиаритмических средств?

Недигидропиридиновые средства (такие как верапамил и дилтиазем) оказывают существенное влияние на кальцийзависимые синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, тогда как дигидропиридины действуют преимущественно на гладкую мускулатуру сосудов и не обладают значимым антиаритмическим узловым действием.

Как средства IV класса контролируют частоту сердечных сокращений при фибрилляции предсердий?

Блокируя кальциевые каналы L-типа в атриовентрикулярном узле, они замедляют проводимость через него, ограничивая количество предсердных импульсов, достигающих желудочков, и тем самым снижая частоту сокращений желудочков.