Антиаритмические средства класса I: блокаторы натриевых каналов

Антиаритмические препараты класса I блокируют быстрые потенциалзависимые натриевые каналы, ответственные за быструю фазу деполяризации (фаза 0) потенциала действия кардиомиоцитов. Замедляя скорость деполяризации, они замедляют проведение импульсов через предсердную, желудочковую и гис-пуркиньевую ткани. Этот класс традиционно подразделяется на подклассы IA, IB и IC в соответствии с силой блокады натриевых каналов и сопутствующим влиянием на продолжительность потенциала действия.

Definition

Антиаритмические средства класса I — это блокаторы натриевых каналов, которые снижают максимальную скорость деполяризации фазы 0 потенциала действия кардиомиоцитов, тем самым замедляя проводимость; они подразделяются на IA, IB и IC по степени блокады и их влиянию на продолжительность потенциала действия.

Scope

Данная статья охватывает электрофизиологию блокады натриевых каналов сердца, подразделение на IA/IB/IC и различия каждого подкласса по кинетике связывания и влиянию на реполяризацию, концепцию зависимости от частоты, а также проаритмический риск, который определяет клиническую осторожность при использовании этого класса. Это справочная тема в рамках антиаритмической фармакологии и не содержит инструкций по дозированию или лечению.

Key concepts

• Быстрый натриевый ток (деполяризация фазы 0)
• Подклассы IA, IB и IC
• Зависимость от частоты (блокада каналов, зависящая от состояния)
• Влияние на продолжительность потенциала действия и рефрактерность
• Замедление проводимости
• Проаритмия и урок CAST

Mechanisms

Препараты класса I связываются с потенциалзависимыми натриевыми каналами сердца преимущественно в открытом или инактивированном состоянии, уменьшая входящий натриевый ток, который обусловливает фазу 0, и тем самым замедляя скорость проведения. Блокада является частотно-зависимой: она усиливается при более высокой частоте сердечных сокращений, когда каналы чаще переходят через состояния, с которыми связывается препарат. Подклассы различаются по кинетике связывания и эффектам реполяризации — препараты IA демонстрируют промежуточную кинетику диссоциации и удлиняют потенциал действия, препараты IB быстро связываются и диссоциируют, укорачивая или минимально изменяя его, а препараты IC диссоциируют медленно, вызывая выраженное замедление проводимости с небольшим изменением продолжительности потенциала действия. Эти различия лежат в основе различных электрофизиологических профилей, описанных в классификационных обзорах.

Clinical relevance

Препараты класса I иллюстрируют как обоснованность, так и опасности антиаритмической терапии. Исследование CAST показало, что подавление постинфарктной желудочковой эктопии препаратами класса IC увеличивает смертность, и современные рекомендации соответственно ограничивают использование препаратов класса I у пациентов со структурными заболеваниями сердца. Эта статья описывает механизмы и данные исследований для справки и не является основанием для принятия индивидуальных решений о назначении.

Evidence & guidelines

Исследование CAST является определяющим доказательством для этого класса, демонстрируя избыточную смертность при использовании энкаинида и флекаинида для подавления желудочковой эктопии после инфаркта миокарда. Текущие рекомендации по управлению ритмом, такие как рекомендации ESC 2020 года по фибрилляции предсердий, относят препараты класса I к стратегиям контроля ритма, предостерегая от их использования при наличии структурных или ишемических заболеваний сердца.

History

Блокада натриевых каналов была первым механизмом, признанным в схеме Вогана-Уильямса, с хинидиноподобными агентами в качестве прототипа. Подразделение на IA/IB/IC было введено для разделения агентов с различной кинетикой и эффектами реполяризации. Исследование CAST 1989 года изменило клиническое понимание, показав, что подавление эктопии препаратами класса IC ухудшает выживаемость, а «Сицилийский гамбит» и более поздние модернизированные классификации уточнили механистическую картину препаратов, действующих на натриевые каналы.

Debates

Является ли подразделение IA/IB/IC механистически адекватным?

Разделение на три группы отражает широкие кинетические различия и различия в реполяризации, но агенты внутри подкласса могут отличаться по дополнительным действиям на каналы и рецепторы; модернизированные классификации выступают за описание препаратов по их полному профилю мишеней, а не только по подклассу.

Key figures

• Miles Vaughan Williams
• Bramah N. Singh

Seminal works

• cast-1989
• vaughan-williams-sicilian-1991
• lei-2018

Frequently asked questions

Что отличает антиаритмические средства классов IA, IB и IC?

Все три блокируют натриевые каналы сердца, но они различаются по кинетике связывания и влиянию на потенциал действия: препараты IA удлиняют его, препараты IB укорачивают или минимально изменяют его, а препараты IC сильно замедляют проводимость с небольшим изменением продолжительности потенциала действия.

Что такое зависимость от частоты?

Зависимость от частоты означает, что степень блокады натриевых каналов увеличивается при более высокой частоте сердечных сокращений, потому что препарат более эффективно связывается с каналами, когда они быстро переходят через открытые и инактивированные состояния, на которые он нацелен.