Антиаритмические препараты

Антиаритмические препараты — это средства, используемые для предотвращения или купирования аномальных сердечных ритмов путем изменения ионных токов и проводящих свойств, которые регулируют потенциал действия сердца. Чаще всего их классифицируют по схеме Воана-Уильямса на четыре широких класса — блокаторы натриевых каналов (I), бета-блокаторы (II), блокаторы калиевых каналов (III) и блокаторы кальциевых каналов (IV) — эта система связывает каждый класс с доминирующим механизмом действия.

Definition

Антиаритмические препараты — это фармакологические средства, которые изменяют генерацию или проведение электрических импульсов сердца — главным образом путем блокирования натриевых, калиевых или кальциевых каналов или антагонизма бета-адренорецепторов — с целью восстановления или поддержания нормального сердечного ритма.

Scope

Этот раздел знакомит читателя с фармакологией средств, влияющих на сердечный ритм: ионной основой потенциала действия сердца, классификацией Воана-Уильямса и ее современными расширениями, а также принципом, согласно которому подавление аритмии не гарантирует улучшения выживаемости. Он содержит ссылки на четыре тематических узла, по одному для каждого класса Воана-Уильямса. Это справочный обзор, а не клиническое руководство, и он не содержит рекомендаций по дозировке или индивидуальному лечению.

Sub-topics

• Антиаритмические средства класса I: блокаторы натриевых каналов
• Антиаритмические средства II класса: бета-адреноблокаторы
• Антиаритмические препараты III класса: блокаторы калиевых каналов
• Антиаритмические средства IV класса: блокаторы кальциевых каналов

Key concepts

• Потенциал действия сердца и его ионные токи
• Классы Воана-Уильямса I-IV
• Сицилийский гамбит (механизм- и мишень-ориентированная система)
• Зависимость от частоты и обратная зависимость от частоты
• Проаритмия
• Подавление аритмии против смертности

Key theories

Классификация Воана-Уильямса

Механистическая схема, которая разделяет антиаритмические препараты на четыре класса по их доминирующему электрофизиологическому действию — блокада натриевых каналов (I), бета-адреноблокада (II), блокада калиевых каналов и пролонгация потенциала действия (III), а также блокада кальциевых каналов (IV) — обеспечивая стандартную организационную основу для данной области.

Mechanisms

Каждый класс воздействует на различные детерминанты потенциала действия сердца. Агенты класса I блокируют быстрый натриевый ток, который вызывает деполяризацию фазы 0, замедляя проведение; агенты класса II (бета-блокаторы) уменьшают симпатическую активность и замедляют узловое проведение; агенты класса III блокируют реполяризующие калиевые токи и удлиняют потенциал действия и рефрактерный период; агенты класса IV блокируют кальциевые каналы L-типа и замедляют проведение через кальций-зависимые синоатриальный и атриовентрикулярный узлы. Механистическая логика была расширена «Сицилийским гамбитом», который соотносит препараты с конкретными каналами, рецепторами и насосами, а не с одним доминирующим действием, а также современными классификациями, которые добавляют дополнительные категории.

Clinical relevance

Антиаритмические препараты являются важным классом в кардиоваскулярной фармакологии, и понимание их классовых механизмов лежит в основе оценки доказательств по управлению ритмом и частотой сердечных сокращений. Определяющий урок в этой области заключается в том, что фармакологическое подавление аритмии может парадоксальным образом увеличивать смертность, как показало исследование CAST для некоторых агентов класса I после инфаркта миокарда. Эта статья описывает механизмы и доказательства и не является основой для индивидуального назначения или принятия решений о лечении.

Evidence & guidelines

Современные рекомендации, такие как рекомендации ESC 2020 года по фибрилляции предсердий, рассматривают антиаритмическую терапию в контексте стратегий контроля ритма и контроля частоты сердечных сокращений и сопоставляют эффективность с проаритмическим риском. Исследование CAST является знаковым доказательством того, что подавление аритмии не является достоверным суррогатом выживаемости, и оно изменило подход к оценке эффективности антиаритмических препаратов.

History

Майлз Воан-Уильямс предложил четырехклассовую схему в начале 1970-х годов, систематизируя антиаритмические средства по их влиянию на потенциал действия сердца. «Сицилийский гамбит» 1991 года переосмыслил классификацию, сосредоточившись на действии препаратов на конкретные аритмогенные механизмы и мишени, а модернизированное в 2018 году расширение, предложенное Лэем и коллегами, включило новые каналы и токи водителя ритма, сохранив при этом привычную нумерацию классов.

Debates

Упрощает ли схема Воана-Уильямса действие препаратов?

Многие агенты действуют на несколько мишеней, а исходная четырехклассовая схема приписывает каждому из них одно доминирующее действие; «Сицилийский гамбит» и модернизированные классификации были предложены для отражения этой множественности, хотя более простая схема остается в общем употреблении для обучения и общения.

Key figures

• Miles Vaughan Williams
• Bramah N. Singh

Seminal works

• vaughan-williams-sicilian-1991
• cast-1989
• lei-2018

Frequently asked questions

Как классифицируются антиаритмические препараты?

Наиболее широко используемой является классификация Воана-Уильямса, которая делит их на четыре класса по доминирующему механизму: блокаторы натриевых каналов (I), бета-блокаторы (II), блокаторы калиевых каналов (III) и блокаторы кальциевых каналов (IV). «Сицилийский гамбит» и модернизированные классификации уточняют это, сопоставляя препараты с конкретными молекулярными мишенями.

Почему антиаритмический препарат может быть вреден, даже если он подавляет аритмию?

Антиаритмические средства сами по себе могут провоцировать опасные ритмы (проаритмию). Исследование CAST показало, что подавление желудочковой эктопии с помощью некоторых препаратов класса I после инфаркта миокарда увеличивало смертность, демонстрируя, что подавление аритмии не является надежным суррогатом для улучшения выживаемости.