Хроническое отторжение

Хроническое отторжение — это медленное, прогрессирующее иммуноопосредованное повреждение, которое развивается в течение месяцев или лет после трансплантации, приводя к фиброзу и ремоделированию сосудов, что постепенно ухудшает функцию трансплантата. В отличие от острого отторжения, оно отражает накопленное, часто необратимое структурное повреждение и является основной причиной поздней потери аллотрансплантата.

Definition

Хроническое отторжение — это постепенное ухудшение функции аллотрансплантата, вызванное устойчивым аллоиммунным повреждением, проявляющееся гистологически как интерстициальный фиброз, тубулярная атрофия и трансплантационная васкулопатия или, при антитело-опосредованных формах, хронические микрососудистые изменения, а клинически — как медленное, часто необратимое снижение производительности трансплантата.

Scope

Эта статья охватывает хроническое повреждение аллотрансплантата как клиническую и патологическую сущность, включая хронические активные T-клеточно-опосредованные и антитело-опосредованные формы, характерный фиброз и сосудистые поражения, а также трудности отделения иммунных причин от неиммунных. Это справочное описание сущности и ее доказательств, а не руководство по лечению.

Core questions

• Чем хроническое отторжение отличается механистически и прогностически от острого отторжения?
• Какая часть поздней потери трансплантата является аллоиммунным повреждением по сравнению с неиммунным повреждением, таким как токсичность ингибиторов кальциневрина?
• Какие гистологические поражения отличают хроническое активное T-клеточно-опосредованное и антитело-опосредованное отторжение?

Key concepts

• Интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия
• Трансплантационная васкулопатия
• Хроническое активное антитело-опосредованное отторжение
• Хроническое активное T-клеточно-опосредованное отторжение
• Донор-специфические антитела и поздняя потеря
• Неиммунные факторы (например, токсичность ингибиторов кальциневрина)
• Несоблюдение режима иммуносупрессии

Mechanisms

Хроническое отторжение является результатом повторного или постоянного аллоиммунного повреждения, часто включающего путь непрямого аллораспознавания и донор-специфические антитела, которые со временем повреждают микрососудистую сеть трансплантата. Реакция заживления на повторяющееся повреждение приводит к интерстициальному фиброзу, тубулярной атрофии и характерному концентрическому утолщению интимы сосудов (трансплантационная васкулопатия). Неиммунные факторы, такие как ишемия, гипертензия и нефротоксичность лекарственных средств, перекрываются с иммунным процессом и усугубляют его, поэтому на основании биопсии трудно приписать позднюю потерю трансплантата одной причине.

Clinical relevance

Хроническое отторжение является основной причиной того, что долгосрочная выживаемость трансплантата улучшилась меньше, чем краткосрочная; распознавание его поражений и их отличие от неиммунного повреждения имеет центральное значение для интерпретации поздних биопсий аллотрансплантата и для разработки исследований, направленных на достижение долгосрочной выживаемости трансплантата. Эта статья носит описательный характер и не содержит индивидуальных рекомендаций по лечению.

Epidemiology

Когортные исследования выявили антитело-опосредованное повреждение и несоблюдение режима иммуносупрессии как доминирующие причины поздней почечной трансплантационной недостаточности, а переоценка данных реестров показывает, что прирост долгосрочной выживаемости аллотрансплантатов отстает от улучшений ранних исходов, что подчеркивает бремя хронического отторжения.

History

Когда-то нечетко обозначаемое как хроническая аллотрансплантационная нефропатия, это состояние постепенно изучалось по мере того, как системы классификации отделяли иммуноопосредованное хроническое активное отторжение от неиммунного повреждения. Продольные гистологические исследования и переоценки реестров переосмыслили позднюю потерю трансплантата как существенно аллоиммунную, что уточнило современную концепцию хронического активного T-клеточно- и антитело-опосредованного отторжения.

Debates

Какая часть хронической потери трансплантата обусловлена иммунными причинами по сравнению с токсичностью лекарственных средств?

Продольные серии биопсий, приписывающие ухудшение частично нефротоксичности ингибиторов кальциневрина, контрастируют с когортными анализами, подчеркивающими антитело-опосредованное отторжение и несоблюдение режима, и относительный вес этих причин остается предметом споров.

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

Почему хроническое отторжение обычно необратимо?

Оно отражает накопленное структурное повреждение, такое как фиброз и ремоделирование сосудов, а не только активное, поддающееся лечению воспаление, поэтому, будучи установленным, его трудно обратить вспять.

Является ли хроническое отторжение чисто иммунологическим?

Нет. Оно обусловлено устойчивым аллоиммунным повреждением, но неиммунные факторы, такие как нефротоксичность лекарственных средств, ишемия и гипертензия, перекрываются с этим процессом и усугубляют его, что затрудняет разделение причин при биопсии.