Анафилаксия и аллергические реакции

Периоперационная анафилаксия — это тяжелая, быстро развивающаяся реакция гиперчувствительности, вызванная агентом, введенным во время операции. Поскольку пациенты находятся под наркозом, закрыты операционным бельем и не могут сообщить о ранних предупреждающих симптомах, реакция часто проявляется сначала как сердечно-сосудистый коллапс, бронхоспазм или затруднение вентиляции легких, что делает ее одной из самых сложных периоперационных чрезвычайных ситуаций для распознавания и одной из ведущих причин вреда, связанного с анестезией.

Definition

Анафилаксия — это тяжелая, генерализованная или системная реакция гиперчувствительности с быстрым началом, которая может быть опасной для жизни; в периоперационном контексте это острая реакция на агент, введенный во время операции, проявляющаяся чаще всего как сердечно-сосудистый коллапс, бронхоспазм и/или кожные изменения у пациента под наркозом.

Scope

Эта статья охватывает механизмы и триггеры периоперационной гиперчувствительности, характерные клинические особенности у пациента под наркозом, способы классификации и исследования реакций, а также то, что показали крупные национальные аудиты об их причинах и исходах. Она рассматривает анафилаксию как клиническую сущность и справочную тему и не предоставляет дозировки лекарств или индивидуализированные инструкции по лечению.

Core questions

• Какие агенты чаще всего вызывают периоперационную анафилаксию?
• Почему периоперационная анафилаксия часто проявляется иначе, чем анафилаксия у бодрствующих пациентов?
• Как различаются немедленные (IgE-опосредованные) и неиммунные реакции?
• Как исследуется предполагаемая реакция после события для выявления причинного агента?

Key concepts

• IgE-опосредованная (иммунная) гиперчувствительность
• Не-IgE-опосредованная и прямая активация тучных клеток
• Нервно-мышечные блокаторы как триггеры
• Антибиотики и хлоргексидин как триггеры
• Триптаза тучных клеток как маркер
• Оценка степени тяжести реакций
• Кожное тестирование и идентификация причинного агента

Mechanisms

Большинство тяжелых периоперационных реакций представляют собой немедленные реакции гиперчувствительности, при которых IgE-антитела ранее сенсибилизированного пациента, связанные с тучными клетками и базофилами, распознают введенный агент и вызывают быстрое высвобождение гистамина и других медиаторов; некоторые реакции вместо этого возникают в результате прямой, не-IgE-опосредованной активации тучных клеток. Высвобождаемые медиаторы вызывают вазодилатацию и проницаемость капилляров (гипотензия и коллапс), бронхоконстрикцию, а также изменения слизистых оболочек и кожи. У пациента под наркозом, закрытого операционным бельем, ранние субъективные симптомы маскируются, поэтому реакция часто обнаруживается по контролируемым признакам, таким как внезапная гипотензия, повышенное давление в дыхательных путях или затруднение вентиляции. Данные национальных аудитов выявляют антибиотики, нервно-мышечные блокаторы и хлоргексидин среди наиболее распространенных триггеров (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

Clinical relevance

Периоперационная анафилаксия является моделью того, как системный патологический процесс должен быть выведен из контролируемых физиологических показателей, а не из сообщений пациента, и она лежит в основе таких практик, как отбор проб триптазы после события и структурированное направление к аллергологу для выявления ответственного агента и предотвращения повторного воздействия. Национальные аудиты изменили понимание того, какие агенты наиболее важны и как различаются исходы. Эта статья описывает сущность и ее исследование; она не является источником экстренных дозировок или протоколов лечения.

Epidemiology

Тяжелая периоперационная анафилаксия встречается редко, в небольшом числе случаев на десять тысяч-сто тысяч анестезий в зависимости от определений и методов наблюдения. 6-й Национальный аудиторский проект (NAP6) Королевского колледжа анестезиологов предоставил подробные данные на популяционном уровне о частоте, триггерах, клинических особенностях и исходах, включая смертельные случаи, и выделил антибиотики, нервно-мышечные блокаторы и хлоргексидин как ведущие причины (Harper et al., 2018; Cook et al., 2018).

History

Признание анестезиологической анафилаксии росло на протяжении конца двадцатого века по мере улучшения мониторинга, а серии случаев указывали на конкретные классы лекарств, особенно нервно-мышечные блокаторы. Систематическое национальное наблюдение, примером которого являются французская сеть GERAP, а затем британский проект NAP6, превратило разрозненные сообщения о случаях в надежную эпидемиологию, прояснив частоту триггеров, роль перекрестной сенсибилизации и важность структурированного расследования после события (Mertes et al., 2016; Cook et al., 2018).

Debates

Какие агенты являются доминирующими триггерами и как они различаются по регионам?

Относительный вклад нервно-мышечных блокаторов, антибиотиков и антисептиков, таких как хлоргексидин, различается в разных странах и со временем, отражая схемы назначения и методы наблюдения, а не единый фиксированный рейтинг.

Как следует оценивать и сообщать о реакциях?

Существует несколько схем оценки степени тяжести периоперационной гиперчувствительности, и гармонизация определений влияет на то, как сравниваются частота и исходы между исследованиями и аудитами.

Seminal works

• harper-2018
• cook-2018-nap6

Frequently asked questions

Почему периоперационную анафилаксию трудно распознать?

Поскольку пациент находится под наркозом и не может сообщить о ранних симптомах, таких как зуд или стеснение в горле, реакция часто впервые проявляется как внезапная гипотензия, бронхоспазм или затруднение вентиляции, обнаруженные с помощью мониторинга.

Каковы наиболее распространенные триггеры периоперационной анафилаксии?

Данные национальных аудитов указывают на антибиотики, нервно-мышечные блокаторы и антисептик хлоргексидин как на ведущие триггеры, хотя точный рейтинг варьируется в зависимости от страны и метода наблюдения.