Necroza tubulară acută

Necroza tubulară acută (NTA) este cea mai frecventă formă de leziune renală acută intrinsecă, cauzată de lezarea epiteliului tubular renal prin ischemie sau nefrotoxine. În ciuda denumirii sale istorice, leziunea predominantă este adesea o injurie subletală a celulelor tubulare, mai degrabă decât necroza propriu-zisă, motiv pentru care termenul de «leziune tubulară acută» este din ce în ce mai preferat.

Definition

Necroza tubulară acută reprezintă o leziune renală acută intrinsecă rezultând din injurierea celulelor epiteliale tubulare renale, cel mai adesea datorată ischemiei sau expunerii la nefrotoxine, ducând la afectarea funcției tubulare și la scăderea filtrării glomerulare.

Scope

Intrarea descrie fiziopatologia, cauzele principale (ischemică și nefrotoxică) și evoluția tipică a NTA ca principală cauză intrinsecă de leziune renală acută la pacienții spitalizați și în stare critică. Constituie o referință privind mecanismul și istoricul natural al afecțiunii și nu prescrie managementul individual.

Core questions

• Ce lezează epiteliul tubular în NTA și cum reduce aceasta filtrarea glomerulară?
• Prin ce diferă NTA ischemică de NTA nefrotoxică?
• De ce este deseori preferat termenul «leziune tubulară acută» față de «necroză tubulară acută»?
• Care este evoluția clinică așteptată și potențialul de recuperare?

Key concepts

• Injuria celulelor epiteliale tubulare
• NTA ischemică
• NTA nefrotoxică
• Desprinderea celulelor tubulare și formarea cilindrilor
• Feedback-ul tubuloglomerular
• Fazele de menținere și recuperare
• Cilindri granulari maro-murdari

Mechanisms

În NTA ischemică, reducerea fluxului sanguin renal privează celulele tubulare de energie, cauzând pierderea polarității celulare, perturbarea citoscheletului, desprinderea celulelor viabile și non-viabile în lumen și formarea de cilindri obstructivi; retrodifuzia filtratului și feedback-ul tubuloglomerular reduc și mai mult filtrarea glomerulară. NTA nefrotoxică implică toxicitate celulară directă produsă de agenți care se concentrează în tubuli sau sunt metabolizați de aceștia. Descrierile moderne, sintetizate de Kellum și Prowle și de Ronco și colaboratorii, subliniază că o mare parte a injuriei epiteliale este subletală și potențial reversibilă, inflamația și modificările microvasculare contribuind, de aceea «necroza» structurală implicată de denumirea clasică este adesea limitată.

Clinical relevance

NTA reprezintă o proporție semnificativă din leziunile renale acute intrinseci în spital și în terapia intensivă, iar înțelegerea mecanismelor sale stă la baza recunoașterii agresiunilor ischemice și nefrotoxice și a anticipării unei faze de menținere urmată de potențiala recuperare. Această intrare transmite conceptele și nu constituie o bază pentru diagnosticul sau tratamentul individual.

Epidemiology

NTA este cauza predominantă de leziune renală acută intrinsecă la pacienții spitalizați și în stare critică, apărând frecvent în contextul sepsisului, al intervențiilor chirurgicale majore, al hipotensiunii și al expunerii la nefrotoxine; severitatea și prezența insuficienței multiorganice influențează probabilitatea și completitudinea recuperării renale.

Evidence & guidelines

Ghidul KDIGO din 2012 structurează evaluarea și managementul suportiv al leziunii renale acute, inclusiv al injuriei ischemice și nefrotoxice. Studiul VA/NIH ATN (Palevsky și colaboratorii, 2008) este un studiu randomizat de referință la pacienții în stare critică cu leziune renală acută, care nu a găsit beneficii ale terapiei de substituție renală mai intensive față de cea mai puțin intensive, informând modul în care este furnizat suportul renal în acest context. Recenziile lui Ronco și ale lui Kellum și Prowle sintetizează fiziopatologia actuală.

History

Conceptul clinicopatologic de necroză tubulară acută a apărut din observațiile privind leziunile de strivire și șocul în prima jumătate a secolului al XX-lea, când lezarea tubulară a fost corelată cu insuficiența renală acută. Cercetările ulterioare au rafinat înțelegerea de la necroza pur structurală spre un spectru de injurie tubulară subletală, inflamație și disfuncție microvasculară, motivând termenul alternativ de «leziune tubulară acută».

Debates

Este «necroza» un descriptor precis?

Deoarece studiile pe biopsie și cele experimentale evidențiază adesea leziuni subletale mai degrabă decât moartea celulară difuză, mulți autori argumentează că «leziunea tubulară acută» reflectă mai fidel histologia, deși «necroza tubulară acută» rămâne în utilizare curentă.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Care sunt cele două cauze principale ale necrozei tubulare acute?

Ischemia (perfuzie renală redusă, ca în șoc sau sepsis) și nefrotoxinele sunt cele două cauze principale ale injuriei epiteliului tubular în NTA.

Poate rinichiul să se recupereze după necroza tubulară acută?

Deoarece celulele epiteliale tubulare se pot regenera, funcția renală se recuperează adesea după îndepărtarea agentului injuriant, deși recuperarea poate fi incompletă, în special în cazul leziunilor severe sau prelungite.