Leziunea renală acută și nefrologia de terapie intensivă
Leziunea renală acută (LRA) este un declin brusc al funcției renale — măsurat ca o creștere a creatininei serice și/sau o scădere a diurezei în ore până la zile — și reprezintă una dintre cele mai frecvente disfuncții de organ întâlnite la pacienții spitalizați și la cei critic bolnavi. Această rubrică orientează cititorul cu privire la modul în care LRA este definită și stadializată, principalele mecanisme și sindroame care o provoacă, precum și rolul nefrologiei în terapia intensivă, inclusiv susținerea extracorporeală a organului.
Definition
Leziunea renală acută este un sindrom clinic de deteriorare rapidă (ore până la zile) a funcției renale, definit de KDIGO ca o creștere a creatininei serice, o scădere a diurezei sau ambele, peste praguri definite; nefrologia de terapie intensivă este subdisciplina preocupată de LRA și de susținerea renală la pacienții critic bolnavi.
Scope
Rubrica reunește elementele conceptuale și clinice esențiale ale LRA și nefrologiei de terapie intensivă: sistemele de clasificare prin consens (RIFLE, AKIN, KDIGO), principalele categorii cauzale și sindroamele specifice (necroza tubulară acută, LRA asociată substanței de contrast, LRA asociată rabdomiolizei) și terapia de substituție renală utilizată în unitatea de terapie intensivă. Acestea sunt tratate ca subiecte de referință pentru înțelegerea fiziopatologiei și a dovezilor, nu ca protocoale clinice.
Sub-topics
Core questions
- Cum este definită, stadializată și diferențiată leziunea renală acută de boala cronică de rinichi?
- Care sunt categoriile prerenală, intrinsecă (în special necroza tubulară acută) și postrenală ale LRA?
- Ce sindroame specifice — LRA asociată substanței de contrast, LRA asociată rabdomiolizei — ilustrează mecanisme distincte?
- Când și cum este utilizată terapia de substituție renală pentru susținerea pacienților critic bolnavi cu LRA?
- Cum se corelează un episod de LRA cu rezultatele renale pe termen lung?
Key concepts
- Definiția și stadializarea LRA (criteriile KDIGO)
- Creatinina serică și diureza ca markeri funcționali
- Categoriile prerenală, intrinsecă și postrenală
- Necroza tubulară acută
- Tranziția LRA-BCR
- Terapia de substituție renală în unitatea de terapie intensivă
- Echilibrul hidric și susținerea hemodinamică
Mechanisms
LRA apare prin perfuzie renală redusă (prerenală), lezare directă a nefronului — cel mai frecvent a epiteliului tubular (intrinsecă, clasic necroza tubulară acută) — și obstrucție la fluxul de urină (postrenală). La pacienții critic bolnavi, aceste mecanisme se suprapun frecvent: sepsisul, hipovolemia, nefrotoxinele și instabilitatea hemodinamică acționează împreună, iar pierderea rezultată a filtrării glomerulare se manifestă prin creșterea creatininei serice și scăderea diurezei. Chawla și colaboratorii descriu modul în care un episod de LRA nu este întotdeauna complet reversibil și poate predispune la boala cronică de rinichi, încadrând LRA și BCR ca sindroame interconectate, mai degrabă decât evenimente separate.
Clinical relevance
LRA este o complicație frecventă în mediul spitalicesc și în cel de terapie intensivă, asociată cu morbiditate crescută, sejur spitalicesc prelungit și rezultate renale adverse pe termen lung; recunoașterea și caracterizarea sa sunt esențiale pentru medicina de terapie intensivă și pentru nefrologie. Această intrare descrie conceptele și dovezile care stau la baza îngrijirii LRA și nu înlocuiește evaluarea sau managementul clinic individualizat.
Epidemiology
LRA afectează o fracțiune semnificativă a pacienților spitalizați și majoritatea celor din unitățile de terapie intensivă atunci când se aplică definițiile prin consens, cu sepsisul, intervențiile chirurgicale majore și expunerile nefrotoxice printre principalii factori contributivi; severitatea conform stadializării KDIGO corelează cu rezultate mai nefavorabile, iar chiar și LRA ușoară este asociată cu apariția ulterioară sau progresia spre boala cronică de rinichi.
Evidence & guidelines
Ghidul de practică clinică KDIGO 2012 pentru leziunea renală acută oferă definiția și cadrul de stadializare internațional predominant și sintetizează dovezile privind prevenția, evaluarea și managementul, bazându-se pe criteriile anterioare RIFLE și AKIN. Recenziile narative ale lui Ronco și colaboratori și ale lui Kellum și Prowle rezumă fiziopatologia și perspectiva de terapie intensivă.
History
LRA era descrisă de mult timp ca „insuficiență renală acută”, un termen lipsit de o definiție standard. Introducerea criteriilor RIFLE (2004) și a modificării AKIN (2007) a creat definiții prin consens gradualizate, pe care ghidul KDIGO 2012 le-a armonizat și extins. Concomitent, creșterea nefrologiei de terapie intensivă a consacrat susținerea extracorporeală renală ca parte de rutină a terapiei intensive, iar recunoașterea legăturii LRA-BCR a reconfigurat LRA ca afecțiune cu consecințe pe termen lung.
Debates
- Cum ar trebui temporizată terapia de substituție renală la pacienții critic bolnavi cu LRA?
- Dacă terapia de substituție renală ar trebui inițiată mai devreme sau dacă este de așteptat apariția indicațiilor convenționale a fost testată în mai multe studii randomizate cu rezultate divergente, iar strategia optimă de temporizare rămâne o problemă activă de cercetare.
Key figures
- John A. Kellum
- Claudio Ronco
- Rinaldo Bellomo
- Lakhmir S. Chawla
Related topics
Seminal works
- khwaja-2012
- ronco-2019
- chawla-2014
Frequently asked questions
- Care este diferența dintre leziunea renală acută și boala cronică de rinichi?
- LRA este un declin brusc al funcției renale în ore până la zile, care poate fi reversibil, în timp ce BCR este o reducere susținută a funcției renale pe parcursul lunilor sau anilor; cele două sunt interconectate, deoarece un episod de LRA poate contribui la sau demasca BCR.
- De ce este stadializată LRA?
- Stadializarea conform criteriilor KDIGO, utilizând modificările creatininei serice și ale diurezei, oferă o măsură standardizată a severității care corelează cu rezultatele clinice și susține o descriere și o cercetare consecvente.