Leziunea renală acută în terapia intensivă

Leziunea renală acută (LRA) este un declin brusc al funcției renale, definit printr-o creștere a creatininei serice și/sau o scădere a diurezei în ore până la zile. Reprezintă una dintre cele mai frecvente complicații de organ în unitatea de terapie intensivă, unde apare de regulă în contextul sepsisului, șocului, intervențiilor chirurgicale majore sau expunerii la nefrotoxine, și unde constituie în mod independent un marker al unui risc crescut de deces și al apariției ulterioare a bolii cronice de rinichi.

Definition

Leziunea renală acută este o reducere bruscă (în 7 zile) a funcției renale, identificată printr-o creștere a creatininei serice de cel puțin 0,3 mg/dL în 48 de ore sau la cel puțin 1,5 ori valoarea de bază, ori printr-o reducere susținută a diurezei, și clasificată în trei stadii de severitate crescândă conform criteriilor KDIGO.

Scope

Această rubrică acoperă definiția și stadializarea LRA, principalele sale cauze și mecanisme la pacienții critic bolnavi, criteriile de consens utilizate pentru recunoașterea sa, precum și importanța sa prognostică și epidemiologică. Reprezintă o intrare de referință cu caracter educativ care descrie modul în care LRA este conceptualizată și clasificată; nu furnizează protocoale de management, prescripții de lichide sau dozaje medicamentoase.

Key concepts

• Stadializarea KDIGO a LRA
• Criterii bazate pe creatinina serică și diureză
• Cauze prerenale, intrinseci (necroză tubulară acută) și postrenale
• LRA asociată sepsisului
• Tranziția LRA la boala cronică de rinichi
• Biomarkeri ai leziunii tubulare
• Definițiile anterioare RIFLE și AKIN

Mechanisms

LRA la pacienții critic bolnavi reflectă cel mai frecvent o combinație de perfuzie renală redusă, inflamație sistemică și lezare microcirculatorie și tubulară. În mod clasic, cauzele sunt grupate ca prerenale (hipoperfuzie din hipovolemie sau șoc), intrinseci (necroză tubulară acută, nefrotoxică sau ischemică) și postrenale (obstrucție). În sepsis, mecanismele hemodinamice, inflamatorii și metabolice acționează împreună, mai degrabă decât un singur insultos ischemic. Deoarece creatinina crește abia după ce funcția a scăzut deja, definițiile funcționale detectează lezarea cu o întârziere, ceea ce a motivat interesul față de biomarkeri mai precoce ai stresului tubular. Chiar și atunci când funcția renală se recuperează, un episod de LRA poate lăsa leziuni reziduale care predispun la boala cronică de rinichi.

Clinical relevance

Recunoașterea și stadializarea LRA sunt fundamentale în terapia intensivă, deoarece sindromul este frecvent, afectează gestionarea lichidelor, a electroliților și a medicamentelor, și semnalează un prognostic mai nefavorabil. Această intrare explică modul în care LRA este definită și stadializată în scopul evaluării dovezilor și al educației; deciziile privind diagnosticul individual al pacientului, lichidele sau terapia aparțin echipei curative și sunt în afara domeniului său de aplicare.

Epidemiology

LRA este identificată la o proporție semnificativă din internările în unitățile de terapie intensivă atunci când se aplică criteriile de consens, iar un subset semnificativ al pacienților afectați progresează spre stadii severe sau necesită terapie de substituție renală. Sepsisul reprezintă principalul factor contributiv în cohortele de pacienți critic bolnavi, iar supraviețuitorii LRA severe prezintă un risc pe termen lung crescut de boală cronică de rinichi și mortalitate.

History

Desemnat istoric drept insuficiență renală acută, sindromul a lipsit mult timp de o definiție uniformă, ceea ce a îngreunat comparațiile între studii. Criteriile RIFLE (2004) și modificarea AKIN (2007) au introdus definiții gradualizate prin consens, care au fost armonizate în criteriile KDIGO în 2012, care ancorează în prezent diagnosticul, stadializarea și epidemiologia. Redenumirea în leziune renală acută a reflectat recunoașterea că grade mai mici de lezare, fără insuficiență evidentă, prezintă de asemenea relevanță prognostică.

Debates

Este creatinina serică un marker adecvat al leziunii renale acute?

Creatinina crește tardiv și este influențată de masa musculară, diluție și secreția tubulară, astfel că detectează lezarea cu întârziere; dacă biomarkerii noi ai leziunii tubulare ar trebui să completeze sau să înlocuiască criteriile funcționale pentru o recunoaștere mai precoce rămâne o problemă activă de cercetare.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Cum este definită leziunea renală acută în terapia intensivă?

Conform criteriilor KDIGO: o creștere a creatininei serice de cel puțin 0,3 mg/dL în 48 de ore sau la cel puțin 1,5 ori valoarea de bază în 7 zile, ori o scădere susținută a diurezei, cu severitatea clasificată în trei stadii.

De ce contează LRA dincolo de episodul acut?

Chiar și atunci când funcția renală pare să se recupereze, un episod de LRA este asociat cu un risc pe termen lung mai crescut de boală cronică de rinichi și deces, motiv pentru care LRA și BCR sunt descrise ca sindroame interconectate.