Tromboembolismo Venoso na Gravidez

O tromboembolismo venoso na gravidez engloba a trombose venosa profunda e a embolia pulmonar que ocorrem durante a gestação ou o puerpério. A hipercoagulabilidade fisiológica da gravidez, juntamente com a estase venosa e a lesão vascular no parto, eleva o risco muito acima do de mulheres não grávidas da mesma idade, e a embolia pulmonar continua sendo uma causa importante de morte materna.

Definition

O tromboembolismo venoso na gravidez é a formação de trombos venosos, manifestando-se como trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, ocorrendo durante a gravidez ou o período pós-parto em associação com o estado fisiológico pró-trombótico da gestação.

Scope

Esta entrada aborda por que a gravidez é um estado pró-trombótico, o momento e a distribuição do risco ao longo da gravidez e do período pós-parto, a incidência em nível populacional e a estrutura das diretrizes sobre prevenção e tratamento. Trata o tópico como uma entidade clínica para referência e não fornece dosagem ou manejo individualizado.

Core questions

• Por que a gravidez normal cria um estado hipercoagulável e pró-trombótico?
• Como o risco de tromboembolismo venoso é distribuído ao longo da gravidez e do período pós-parto?
• Qual a frequência do tromboembolismo venoso associado à gravidez e como sua incidência medida mudou?
• Em que evidências se baseiam a tromboprofilaxia e o tratamento na gravidez?

Key concepts

• Tríade de Virchow na gravidez
• Hipercoagulabilidade na gravidez
• Estase venosa e compressão venosa
• Trombose venosa profunda
• Embolia pulmonar
• Pico de risco pós-parto
• Tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular

Mechanisms

A gravidez preenche todos os três componentes da tríade de Virchow. O sistema hemostático se desloca para um estado pró-coagulante, com aumentos em vários fatores de coagulação e uma redução na atividade anticoagulante natural e fibrinólise, produzindo hipercoagulabilidade fisiológica. A estase venosa se desenvolve à medida que o útero grávido comprime as veias pélvicas e da cava inferior e o tônus venoso diminui, e a lesão vascular ocorre no parto, particularmente com a cesariana. A combinação predispõe à trombose venosa profunda, que caracteristicamente afeta a perna esquerda e as veias iliofemorais, e à embolia pulmonar quando o trombo emboliza (Greer e Nelson-Piercy, 2005; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

Clinical relevance

O tromboembolismo venoso é uma das principais causas de morte materna em países de alta renda, e seu reconhecimento e prevenção são centrais para o cuidado obstétrico, especialmente em torno do parto e nas primeiras semanas pós-parto. Esta entrada descreve a fisiologia predisponente, a distribuição de risco e a estrutura de evidências como referência; não é uma fonte de dosagem ou recomendações de tratamento individualizado.

Epidemiology

Dados populacionais mostram que a gravidez e o puerpério elevam substancialmente o risco de tromboembolismo venoso em relação às mulheres não grávidas, com o maior risco absoluto no período pós-parto; um estudo populacional de 30 anos documentou essa incidência elevada e variável no tempo (Heit e colaboradores, 2005).

Evidence & guidelines

Como a evidência de ensaios randomizados na gravidez é limitada, a profilaxia e o tratamento dependem fortemente de revisões sistemáticas da segurança e eficácia da heparina de baixo peso molecular e de diretrizes de consenso de órgãos de hematologia e obstetrícia (Greer e Nelson-Piercy, 2005; Bates e colaboradores, 2018; American College of Obstetricians and Gynecologists, 2018).

History

O reconhecimento da gravidez como um estado de risco trombótico cresceu com a compreensão do século XX sobre a coagulação e a tríade de Virchow. A mudança da heparina não fracionada e da varfarina para a heparina de baixo peso molecular, apoiada por revisões sistemáticas de segurança na gravidez, remodelou a prevenção e o tratamento, e estudos populacionais esclareceram o momento do risco ao longo da gravidez e do puerpério.

Seminal works

• heit-2005
• greer-2005
• bates-2018

Frequently asked questions

Por que a gravidez é um fator de risco para tromboembolismo venoso?

A gravidez combina todos os três elementos da tríade de Virchow: uma mudança hipercoagulável na coagulação, estase venosa devido à compressão pelo útero e tônus venoso reduzido, e lesão vascular no parto, que juntos aumentam o risco de formação de coágulos.

Quando o risco de coágulos é maior na gravidez?

O risco é elevado durante toda a gravidez, mas é maior no período pós-parto, particularmente nas primeiras semanas após o parto, razão pela qual as decisões de tromboprofilaxia dão atenção especial a esse período.