Choque, Desidratação e Manejo de Fluidos e Eletrólitos

Choque é um estado em que a circulação falha em fornecer oxigênio e nutrientes suficientes para atender às necessidades dos tecidos; em crianças, é mais frequentemente causado por perda de fluidos (como na desidratação por gastroenterite) ou por infecção (choque séptico). Como as crianças compensam a perda de fluidos até que se deteriorem abruptamente, reconhecer o choque precoce e entender como os fluidos e eletrólitos são restaurados é central para o atendimento pediátrico de emergência.

Definition

Choque pediátrico é a perfusão tecidual e a entrega de oxigênio inadequadas em relação à demanda metabólica em uma criança, mais comumente de origem hipovolêmica (incluindo desidratação) ou distributiva (incluindo séptica); seu manejo centra-se na restauração do volume intravascular e na correção de desarranjos de fluidos e eletrólitos.

Scope

Este tópico abrange as categorias e a fisiologia do choque pediátrico, o reconhecimento clínico da desidratação, os princípios que distinguem a reidratação oral da intravenosa e a lógica por trás do manejo de fluidos e eletrólitos. É uma visão geral educacional dos mecanismos e evidências e não fornece volumes de fluidos, taxas, alvos de eletrólitos ou orientação de tratamento individualizada.

Core questions

• O que distingue o choque compensado do descompensado em crianças?
• Como a desidratação é reconhecida clinicamente e quão confiáveis são os sinais individuais?
• Quando a reidratação oral é uma alternativa aos fluidos intravenosos em crianças?
• Quais princípios fisiológicos guiam o manejo de fluidos e eletrólitos no choque e desidratação pediátricos?

Key concepts

• Choque hipovolêmico
• Choque distributivo e séptico
• Choque compensado versus descompensado
• Sinais clínicos de desidratação
• Terapia de reidratação oral
• Ressuscitação com fluidos intravenosos
• Equilíbrio hidroeletrolítico
• Soluções cristaloides versus coloides

Mechanisms

O choque surge quando a entrega de oxigênio cai abaixo da demanda tecidual. No choque hipovolêmico, a perda de fluidos reduz o retorno venoso e o débito cardíaco; as crianças inicialmente mantêm a pressão arterial através do aumento da frequência cardíaca e vasoconstrição (choque compensado) e podem descompensar subitamente quando esses mecanismos falham (Weiss, 2020). No choque séptico, a vasodilatação impulsionada pela infecção, o extravasamento capilar e a depressão miocárdica prejudicam a perfusão, apesar do volume adequado ou expandido (Goldstein, 2005; Weiss, 2020). A desidratação reflete o déficit cumulativo de água e eletrólitos; sinais clínicos como tempo de enchimento capilar prolongado, turgor cutâneo anormal e respiração alterada ajudam a estimar a gravidade, embora nenhum sinal isolado seja definitivo (Steiner, 2004). A restauração da perfusão envolve a reposição do volume intravascular e a correção de distúrbios eletrolíticos e ácido-base, sendo a escolha do fluido de ressuscitação uma área de estudo ativo (Myburgh, 2013).

Clinical relevance

A desidratação e o choque estão entre os problemas fisiológicos agudos mais comuns em crianças em todo o mundo, e os princípios aqui subjacentes são como os clínicos conceituam a falha circulatória (Steiner, 2004; Weiss, 2020). Esta entrada é educacional; ela não especifica escolhas de fluidos, volumes, taxas de infusão ou correções de eletrólitos para qualquer paciente individual.

Epidemiology

A gastroenterite aguda com desidratação é uma das principais causas de morbidade pediátrica e uma das principais razões para visitas de emergência e internações globalmente, e a sepse continua sendo uma importante causa de morte infantil (Bellemare, 2003; Weiss, 2020). A desidratação grave e o choque séptico afetam desproporcionalmente crianças pequenas e ambientes com recursos limitados.

Evidence & guidelines

O reconhecimento clínico da desidratação foi examinado sistematicamente, mostrando que combinações de sinais apresentam melhor desempenho do que qualquer sinal isolado (Steiner, 2004). Uma revisão Cochrane comparou a reidratação oral e intravenosa para gastroenterite em crianças, apoiando a reidratação oral para muitos casos (Bellemare, 2003). A Campanha Sobrevivendo à Sepse fornece orientação específica para choque séptico pediátrico (Weiss, 2020), construída sobre definições de consenso de sepse pediátrica (Goldstein, 2005). A fisiologia comparativa dos fluidos de ressuscitação é revisada por Myburgh e Mythen (2013).

History

A compreensão do choque como uma falha de perfusão e o desenvolvimento da terapia de reidratação oral no século XX transformaram o manejo da desidratação infantil, particularmente na doença diarreica. Definições de consenso de sepse pediátrica (Goldstein, 2005) e documentos sucessivos da Campanha Sobrevivendo à Sepse (Weiss, 2020) padronizaram posteriormente o arcabouço conceitual para o choque distributivo em crianças.

Debates

Quão agressiva deve ser a ressuscitação volêmica no choque séptico pediátrico?

O equilíbrio entre a rápida expansão de volume para restaurar a perfusão e o risco de sobrecarga de fluidos, especialmente em alguns contextos, é uma área de evidências e refinamento de diretrizes em andamento.

Seminal works

• steiner-2004
• bellemare-2003
• weiss-2020

Frequently asked questions

Por que a pressão arterial de uma criança pode permanecer normal mesmo em choque grave?

As crianças compensam a falha circulatória aumentando a frequência cardíaca e contraindo os vasos sanguíneos, muitas vezes mantendo a pressão arterial até tarde; uma queda na pressão arterial é um sinal tardio e ominoso, razão pela qual os sinais precoces de má perfusão são enfatizados.

A reidratação oral é sempre suficiente para uma criança desidratada?

Para muitas crianças com desidratação leve a moderada por gastroenterite, as evidências revisadas em uma análise Cochrane apoiam a reidratação oral como uma alternativa eficaz aos fluidos intravenosos, embora casos graves e certas condições exijam outras abordagens.