Leucamalácia Periventricular

A leucomalácia periventricular (LPV) é uma lesão da substância branca adjacente aos ventrículos cerebrais em recém-nascidos prematuros. Outrora definida principalmente pela sua forma cística e necrótica, é agora compreendida como a lesão principal subjacente à paralisia cerebral e ao comprometimento cognitivo em sobreviventes de nascimentos prematuros, com um componente difuso e não cístico que é muito mais comum do que a lesão cística clássica.

Definition

A leucomalácia periventricular é uma lesão da substância branca cerebral que rodeia os ventrículos laterais no recém-nascido prematuro, abrangendo tanto lesões necróticas focais (císticas) quanto uma perturbação mais difusa da mielinização, e é um substrato principal das sequelas do neurodesenvolvimento da prematuridade.

Scope

Esta entrada abrange a localização e as formas da lesão periventricular da substância branca, a vulnerabilidade seletiva do oligodendrócito em desenvolvimento, os papéis da isquemia e da inflamação, e a relação da lesão com o resultado motor e cognitivo posterior. É uma descrição de referência da condição e dos seus mecanismos e não fornece protocolos de manejo ou aconselhamento clínico individualizado.

Core questions

• Por que a substância branca periventricular é seletivamente vulnerável no cérebro prematuro?
• Como as formas cística e difusa da lesão diferem?
• Que papéis a isquemia e a inflamação desempenham na sua patogénese?
• Como a leucomalácia periventricular se relaciona com a paralisia cerebral?

Key concepts

• Substância branca periventricular
• Vulnerabilidade do pré-oligodendrócito (precursor de oligodendrócito)
• Lesão cística versus difusa (não cística)
• Isquemia e zonas de fronteira arterial
• Infeção materno-fetal e inflamação
• Mielinização perturbada
• Diplegia espástica e paralisia cerebral

Mechanisms

A característica distintiva da leucomalácia periventricular é a vulnerabilidade seletiva dos precursores imaturos de oligodendrócitos (pré-oligodendrócitos), que povoam a substância branca periventricular durante a janela de alto risco da prematuridade e são sensíveis a lesões por isquemia, radicais livres, excitotoxicidade e citocinas inflamatórias. As regiões periventriculares também se encontram em zonas de fronteira vascular suscetíveis a quedas na perfusão, e a infeção materno-fetal e a resposta inflamatória fetal contribuem ou amplificam a lesão. A perda resultante ou a paragem maturacional destas células perturba a mielinização subsequente, produzindo a anomalia difusa da substância branca que domina a lesão moderna, com necrose focal produzindo a forma cística. Volpe (2001, 2009) e Back (2017) desenvolvem esta explicação mecanicista.

Clinical relevance

Como a leucomalácia periventricular é um substrato importante da paralisia cerebral, especialmente da diplegia espástica, e de dificuldades cognitivas e visuais em ex-prematuros, o reconhecimento da lesão da substância branca na neuroimagem informa o prognóstico e o acompanhamento do desenvolvimento. O material descreve os mecanismos e resultados da doença e não é uma base para diagnóstico ou manejo individual.

Epidemiology

A leucomalácia periventricular é uma condição de recém-nascidos prematuros, concentrada naqueles nascidos muito prematuros, e é a lesão da substância branca mais fortemente ligada ao desenvolvimento posterior de paralisia cerebral nesta população. Embora a forma cística manifesta tenha se tornado menos comum com as melhorias nos cuidados, a forma difusa não cística permanece frequente e é cada vez mais identificada com ressonância magnética (Volpe 2009; Back 2017).

Evidence & guidelines

A compreensão da lesão baseia-se em estudos neuropatológicos e de neuroimagem e em trabalhos mecanicistas que identificam o pré-oligodendrócito como a célula vulnerável, sintetizados em revisões influentes (Volpe 2001; Volpe 2009; Back 2017) e na referência padrão de neurologia neonatal (Volpe et al. 2018). Não existe terapia específica direcionada à doença, e a literatura enfatiza a prevenção de insultos contribuintes.

History

A leucomalácia periventricular foi descrita patologicamente nos séculos XIX e XX como necrose cística da substância branca periventricular em crianças que sobreviveram à prematuridade. Trabalhos do final do século XX e início do século XXI a redefiniram como um distúrbio mais amplo da substância branca em desenvolvimento, identificando a vulnerabilidade seletiva dos pré-oligodendrócitos e as contribuições da isquemia e da inflamação, e reconhecendo o predomínio de uma forma difusa e não cística revelada pela ressonância magnética.

Debates

Quanto a isquemia e a inflamação contribuem individualmente?

Tanto a perfusão cerebral reduzida quanto a inflamação materno-fetal estão implicadas na lesão da substância branca, e o seu peso relativo e interação em qualquer criança permanecem uma área de investigação ativa.

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Stephen A. Back
• Linda S. de Vries

Seminal works

• volpe-pvl-2001
• volpe-2009
• back-2017

Frequently asked questions

A leucomalácia periventricular é sempre cística?

Não. A forma cística clássica é agora relativamente incomum; a apresentação mais frequente é uma perturbação difusa e não cística da substância branca em desenvolvimento que é melhor apreciada na ressonância magnética.

Por que a substância branca prematura é tão vulnerável?

Durante o período prematuro, a substância branca periventricular é povoada por precursores imaturos de oligodendrócitos que são altamente sensíveis à isquemia, ao stress oxidativo e à inflamação, de modo que os insultos nesta fase perturbam a mielinização subsequente.