História Clínica e Exame Físico do Paciente

A história clínica e o exame físico pré-operatórios são a base da avaliação anestésica. A história clínica elucida comorbidades, experiências anestésicas prévias, medicações, alergias e capacidade funcional, enquanto o exame físico se concentra em achados que afetam o risco anestésico, incluindo uma avaliação estruturada das vias aéreas e uma revisão cardiopulmonar. Juntos, eles direcionam qualquer investigação adicional e alimentam as ferramentas de estratificação de risco usadas no planejamento perioperatório.

Definition

A história clínica e o exame físico pré-operatórios são a entrevista clínica estruturada e a avaliação à beira do leito realizadas antes da anestesia para identificar comorbidades, medicações, alergias, problemas anestésicos prévios, capacidade funcional e achados físicos relevantes para o risco anestésico e cirúrgico.

Scope

Este tópico aborda a estrutura e o conteúdo da história clínica e do exame pré-operatório como uma referência metodológica: os elementos que são rotineiramente pesquisados, o foco das vias aéreas e cardiopulmonar do exame, e como os achados se relacionam com a capacidade funcional e os índices de risco subsequentes. Não fornece limiares diagnósticos individuais ou instruções de manejo.

Core questions

• Quais comorbidades, medicações e eventos anestésicos prévios estão presentes?
• Qual é a capacidade funcional do paciente?
• O exame das vias aéreas sugere dificuldade?
• Quais achados justificam investigação adicional antes da cirurgia?

Key concepts

• Anamnese sistemática
• História anestésica prévia e familiar
• Revisão de medicações e alergias
• Capacidade funcional
• Avaliação das vias aéreas
• Exame cardiopulmonar
• Investigação direcionada (seletiva)

Mechanisms

A história clínica e o exame atuam como a camada de triagem da avaliação pré-operatória. Ao eliciar comorbidades e limitações funcionais e identificar achados físicos anormais, eles determinam quais pacientes necessitam de exames adicionais e quais índices de risco se aplicam. As diretrizes enfatizam que a capacidade funcional e os achados clínicos, em vez de investigações de rotina, impulsionam a avaliação subsequente, de modo que a entrevista e o exame moldam diretamente a estimativa de risco cardíaco e pulmonar (Fleisher, 2014; Smetana, 2006). O exame das vias aéreas, em particular, coleta preditores anatômicos usados para antecipar dificuldades no manejo das vias aéreas.

Clinical relevance

Uma história clínica e um exame focados orientam todo o plano perioperatório e são a entrada para ferramentas de risco validadas. Como material de referência, este tópico explica o que é avaliado e por quê; ele caracteriza o processo de avaliação e não substitui o julgamento ou manejo clínico individualizado.

History

A avaliação clínica pré-operatória precede as investigações modernas, e seu conteúdo foi progressivamente codificado à medida que a anestesia se desenvolvia; posteriormente, sínteses de evidências e diretrizes esclareceram quais achados históricos e de exame predizem mais fortemente os resultados perioperatórios, ancorando a literatura de risco cardíaco e pulmonar (Lee, 1999; Smetana, 2006; Fleisher, 2014).

Debates

Quanto de exames pré-operatórios de rotina deve seguir a história clínica e o exame físico?

Uma questão metodológica recorrente é o quanto confiar na história clínica e no exame físico versus investigações de rotina; sínteses de evidências e diretrizes favorecem testes seletivos e direcionados a achados, em vez de painéis indiscriminados.

Key figures

• Lee A. Fleisher
• Gerald W. Smetana
• Thomas H. Lee

Seminal works

• fleisher-2014
• smetana-2006

Frequently asked questions

Por que a capacidade funcional é avaliada na história clínica pré-operatória?

A capacidade funcional resume a reserva fisiológica que um paciente possui e é usada pelas diretrizes perioperatórias para decidir se uma avaliação cardíaca adicional é justificada antes da cirurgia.

O que o exame pré-operatório das vias aéreas procura?

Ele coleta características anatômicas usadas para antecipar possíveis dificuldades no manejo das vias aéreas, para que o plano anestésico possa se preparar para isso; esta entrada descreve o propósito da avaliação em vez de fornecer etapas de manejo.