Farmacologia do Manejo Multimodal da Dor

O manejo multimodal da dor combina analgésicos e técnicas que atuam por diferentes mecanismos — por exemplo, um opioide, um não opioide como um AINE ou paracetamol, e agentes adjuvantes — de modo que cada um contribua com alívio aditivo ou sinérgico em doses individuais mais baixas. A abordagem, também chamada de analgesia balanceada, visa melhorar o controle da dor, limitando os efeitos colaterais e os riscos de qualquer medicamento isolado, particularmente os opioides.

Definition

A analgesia multimodal (balanceada) é o uso combinado de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas que atuam por diferentes mecanismos, usados em conjunto para alcançar alívio da dor aditivo ou sinérgico, enquanto reduzem a dose e os efeitos colaterais de qualquer agente isolado.

Scope

O tópico aborda a justificativa farmacológica para a combinação de agentes com mecanismos complementares, o efeito poupador de opioides e o lugar das estratégias multimodais na redução da exposição a opioides. É uma referência sobre o princípio farmacológico e não fornece regimes, dosagens ou instruções de tratamento.

Core questions

• Por que a combinação de analgésicos com diferentes mecanismos melhora o controle da dor?
• O que é o efeito poupador de opioides e como ele é demonstrado?
• Como a analgesia multimodal se relaciona com os esforços para reduzir o uso de opioides?
• Quais classes de medicamentos são comumente combinadas em uma abordagem multimodal?

Key concepts

• Analgesia balanceada
• Complementaridade mecanicista
• Efeitos aditivos e sinérgicos
• Efeito poupador de opioides
• Combinação de agentes opioides e não opioides
• Analgésicos adjuvantes
• Redução de dose e efeitos colaterais

Mechanisms

A justificativa para a analgesia multimodal é que a dor é processada por várias vias, então o bloqueio de mais de uma — por exemplo, combinando um opioide que atua nos receptores opioides centrais com um AINE que inibe a síntese periférica de prostaglandinas (Vane, 1971) — pode produzir alívio aditivo ou sinérgico. Como cada agente contribui, a dose de qualquer medicamento isolado, especialmente o opioide, pode ser menor, o que reduz os efeitos colaterais relacionados à dose (Kehlet & Dahl, 1993). Evidências meta-analíticas apoiam este efeito poupador de opioides: adicionar um AINE à analgesia controlada pelo paciente com opioides reduz o consumo de opioides e alguns efeitos colaterais associados após a cirurgia (Marret et al., 2005).

Clinical relevance

A analgesia multimodal é o princípio farmacológico por trás das estratégias de dor poupadoras de opioides e é refletida em diretrizes que incentivam abordagens não opioides e combinadas para limitar a exposição a opioides (Dowell et al., 2016). Esta entrada descreve o princípio para referência e educação e não fornece regimes, dosagens ou conselhos de tratamento individualizados.

Evidence & guidelines

As diretrizes sobre a prescrição de dor crônica incentivam a maximização de abordagens não opioides e multimodais antes ou em conjunto com opioides para limitar a exposição a opioides (Dowell et al., 2016), e evidências randomizadas apoiam o efeito poupador de opioides da combinação de agentes não opioides com opioides (Marret et al., 2005).

History

O conceito de analgesia balanceada ou multimodal foi articulado por Kehlet e Dahl no início dos anos 1990 como uma combinação deliberada de analgésicos que atuam por diferentes mecanismos para melhorar o controle da dor pós-operatória e reduzir os efeitos colaterais relacionados a opioides (Kehlet & Dahl, 1993). Baseou-se na compreensão anterior de mecanismos analgésicos distintos, como a explicação de Vane sobre a ação dos AINEs (Vane, 1971), e tornou-se mais proeminente à medida que as estratégias poupadoras de opioides ganharam ênfase em meio à preocupação com os danos dos opioides (Dowell et al., 2016).

Key figures

• Henrik Kehlet
• Jørgen B. Dahl
• John Vane

Seminal works

• kehlet-dahl-1993
• marret-2005

Frequently asked questions

O que significa analgesia "multimodal" ou "balanceada"?

Significa usar dois ou mais analgésicos ou técnicas que atuam por diferentes mecanismos em conjunto, para que seus efeitos se somem ou se reforcem, permitindo um bom controle da dor em doses mais baixas de cada agente individual.

Como a analgesia multimodal ajuda a reduzir o uso de opioides?

Ao fornecer parte do alívio da dor por meio de mecanismos não opioides, os regimes multimodais diminuem a dose de opioide necessária; evidências randomizadas mostram que a combinação de um não opioide, como um AINE, com analgesia opioide reduz o consumo de opioides.