Heparina e Heparinas de Baixo Peso Molecular

A heparina e as heparinas de baixo peso molecular (HBPMs) são anticoagulantes parenterais que atuam indiretamente, ligando-se e potenciando a antitrombina, um inibidor natural. A heparina não fracionada é uma mistura heterogênea de cadeias de glicosaminoglicanos, enquanto as HBPMs são fragmentos mais curtos com um efeito mais previsível e com maior atividade anti-fator Xa. Ambos são agentes fundamentais para a anticoagulação rápida necessária em situações trombóticas agudas.

Definition

As heparinas são anticoagulantes parenterais indiretos que se ligam à antitrombina e aceleram a sua inativação da trombina e do fator Xa; as heparinas de baixo peso molecular são frações despolimerizadas com atividade anti-Xa relativamente maior e farmacocinética mais previsível.

Scope

Este verbete aborda o mecanismo da heparina e das HBPMs como potenciadores da antitrombina, as diferenças farmacológicas entre as preparações não fracionadas e de baixo peso molecular, os princípios da monitorização laboratorial e o efeito adverso característico da trombocitopenia induzida por heparina. É uma descrição de referência da classe de medicamentos, não uma orientação de dosagem ou tratamento.

Core questions

• Como a heparina produz anticoagulação indiretamente através da antitrombina, em vez de atuar diretamente nos fatores de coagulação?
• Quais diferenças farmacológicas distinguem a heparina não fracionada das heparinas de baixo peso molecular?
• Por que a heparina não fracionada é monitorizada enquanto as heparinas de baixo peso molecular são frequentemente administradas sem monitorização de rotina?
• O que é a trombocitopenia induzida por heparina e por que é uma complicação paradoxalmente protrombótica?

Key concepts

• Potenciação da antitrombina
• Sequência de ligação pentassacarídica
• Atividade anti-trombina (anti-IIa) versus anti-fator Xa
• Heparina não fracionada versus heparina de baixo peso molecular
• Monitorização do tempo de tromboplastina parcial ativada e anti-Xa
• Reversão com protamina
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

Mechanisms

A heparina liga-se à antitrombina através de uma sequência pentassacarídica específica, induzindo uma alteração conformacional que acelera grandemente a inativação da trombina (fator IIa) e do fator Xa pela antitrombina. A inibição da trombina requer cadeias de heparina suficientemente longas para ligar a antitrombina e a trombina simultaneamente, de modo que as cadeias curtas das HBPMs inibem preferencialmente o fator Xa em detrimento da trombina, resultando numa maior razão anti-Xa para anti-IIa. Hirsh e colegas detalham como esta diferença, juntamente com a ligação reduzida a proteínas plasmáticas e células, confere às HBPMs uma resposta dose-efeito mais previsível e uma semivida mais longa do que a heparina não fracionada. A heparina não fracionada é tipicamente monitorizada pelo tempo de tromboplastina parcial ativada ou ensaio anti-Xa e pode ser revertida com protamina, enquanto as HBPMs são apenas parcialmente revertidas pela protamina.

Clinical relevance

As heparinas são amplamente utilizadas para proporcionar anticoagulação rápida no tromboembolismo venoso, síndromes coronárias agudas e durante procedimentos que requerem circulação extracorpórea, e a sua farmacologia sustenta as diretrizes da ACCP para anticoagulantes parenterais. Este verbete explica como a classe funciona e como as suas preparações diferem; destina-se a ser uma educação de referência e não uma base para dosagem ou decisões de tratamento individuais.

Epidemiology

As heparinas estão entre os medicamentos parenterais mais frequentemente administrados em pacientes hospitalizados. O sangramento é o principal efeito adverso relacionado com a dose, e a trombocitopenia induzida por heparina, embora incomum, é uma complicação imunomediada clinicamente importante que ocorre com mais frequência com a heparina não fracionada do que com a heparina de baixo peso molecular.

History

A heparina foi descoberta em 1916 e entrou em uso clínico no final dos anos 1930 e 1940 como o primeiro anticoagulante rápido prático. O reconhecimento de que fragmentos despolimerizados mantinham a atividade anti-Xa com farmacocinética mais previsível levou ao desenvolvimento das heparinas de baixo peso molecular na década de 1980, que progressivamente substituíram a heparina não fracionada para muitas indicações, pois muitas vezes podiam ser administradas por via subcutânea sem monitorização de rotina.

Debates

Quando é necessária a monitorização anticoagulante de rotina para as heparinas?

A resposta variável da heparina não fracionada, dependente da ligação proteica, geralmente requer monitorização laboratorial, enquanto as heparinas de baixo peso molecular são geralmente administradas em regimes fixos baseados no peso sem monitorização de rotina, embora a monitorização seja discutida para populações selecionadas.

Key figures

• Jack Hirsh
• Theodore Warkentin
• Gowthami Arepally

Seminal works

• hirsh-2001-heparin
• arepally-2006

Frequently asked questions

Como a heparina de baixo peso molecular difere da heparina não fracionada?

A heparina de baixo peso molecular consiste em cadeias mais curtas que inibem preferencialmente o fator Xa em detrimento da trombina, ligam-se menos às proteínas plasmáticas e, portanto, têm uma resposta dose-efeito mais previsível e uma semivida mais longa, permitindo o uso subcutâneo fixo baseado no peso sem monitorização de rotina em muitos contextos.

O que é a trombocitopenia induzida por heparina?

É uma reação imunomediada na qual anticorpos contra complexos heparina-fator plaquetário 4 ativam as plaquetas, causando uma queda na contagem de plaquetas e, paradoxalmente, um risco aumentado de trombose; ocorre mais comumente com a heparina não fracionada do que com a heparina de baixo peso molecular.