Taxonomia e Definições de Erros

A taxonomia e as definições de erros referem-se ao vocabulário partilhado utilizado para descrever falhas e danos nos cuidados de saúde. Uma vez que termos como erro, engano, lapso, quase-acidente e evento adverso têm sido utilizados de forma inconsistente em estudos e sistemas de notificação, o campo desenvolveu definições e classificações formais para que os incidentes possam ser comparados e contados de forma fiável. Uma distinção central é entre o tipo de erro (como a falha aconteceu) e o seu resultado (se e como o paciente foi prejudicado).

Definition

A taxonomia de erros é a classificação sistemática de falhas nos cuidados de saúde pela sua natureza, mecanismo e resultado, apoiada por definições acordadas que distinguem erros, quase-acidentes e eventos adversos.

Scope

Este tópico abrange os blocos de construção conceptuais da terminologia de segurança do paciente: a diferença entre erros e eventos adversos, categorias de erro humano, a noção de quase-acidentes e estruturas padronizadas como a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde. É um tratamento de referência e educacional sobre como o dano é nomeado e categorizado, não um procedimento de notificação ou orientação clínica.

Core questions

• Como os erros, quase-acidentes e eventos adversos diferem, e por que a distinção é importante para a medição?
• Quais categorias de erro humano (como lapsos, falhas e enganos) são comumente usadas?
• Como uma classificação padronizada melhora a comparabilidade dos dados de segurança entre diferentes contextos?

Key concepts

• Erro de execução versus erro de planeamento
• Lapsos, falhas e enganos
• Quase-acidente (incidente próximo)
• Evento adverso e dano
• Tipo de incidente versus fatores contribuintes
• Dano evitável versus não evitável

Key theories

Sistema Genérico de Modelação de Erros (GEMS)

A taxonomia cognitiva de Reason separa lapsos e falhas baseados em habilidades (falhas de execução) de enganos baseados em regras e conhecimentos (falhas de planeamento), distinguindo erros que ocorrem durante intenções corretas daqueles que surgem de intenções falhas; ela fundamenta grande parte do vocabulário usado para classificar o erro humano nos cuidados de saúde.

Mechanisms

As taxonomias tipicamente separam a origem cognitiva de um erro das suas consequências. Erros de execução (lapsos e falhas) ocorrem quando um plano correto é executado incorretamente, enquanto erros de planeamento (enganos) ocorrem quando o plano escolhido está errado, mesmo que executado como pretendido. Estruturas padronizadas como a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente, então, adicionam dimensões adicionais, incluindo tipo de incidente, fatores contribuintes, grau de dano e ações mitigadoras, para que um evento possa ser codificado consistentemente em vez de descrito em texto livre.

Clinical relevance

Definições precisas permitem que clínicos, investigadores e organizações comuniquem sobre segurança sem ambiguidade e comparem as taxas de dano entre instituições. Este tópico explica a terminologia e a classificação; não prescreve como gerir incidentes ou pacientes individuais.

Evidence & guidelines

A Classificação Internacional para a Segurança do Paciente da Organização Mundial da Saúde, resumida por Runciman e colegas, fornece uma estrutura conceptual e um conjunto de termos preferenciais internacionalmente acordados para incidentes de segurança do paciente. O relatório "To Err Is Human" do Institute of Medicine popularizou a definição de trabalho de erro como a falha de uma ação planeada em ser concluída como pretendido ou o uso de um plano errado, definições que permanecem amplamente citadas.

History

Os primeiros sistemas de notificação utilizavam termos heterogéneos que dificultavam a agregação. James Reason importou as distinções da psicologia cognitiva entre lapsos, falhas e enganos para a ciência da segurança, e o relatório de 2000 do Institute of Medicine consolidou definições de trabalho para um público clínico. O esforço de classificação da Organização Mundial da Saúde, relatado em 2009, procurou então um vocabulário padrão internacional para que os dados de incidentes pudessem ser agrupados e comparados.

Debates

A classificação deve focar no erro ou no dano?

Algumas estruturas organizam os dados em torno do tipo de erro e suas causas, enquanto outras destacam o resultado e o grau de dano; a escolha molda o que é contado e pode produzir imagens divergentes de segurança, de modo que harmonizar os dois permanece uma tensão de design nos sistemas de classificação.

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

Qual é a diferença entre um lapso e um engano?

Um lapso é uma falha de execução em que um plano correto é realizado incorretamente, como executar a ação certa no objeto errado, enquanto um engano é uma falha de planeamento em que o curso de ação escolhido está errado.

Por que padronizar a terminologia de segurança do paciente?

Sem definições acordadas, os relatórios de incidentes e os estudos não podem ser comparados ou agregados de forma fiável, por isso foram desenvolvidas classificações padronizadas, como a Classificação Internacional para a Segurança do Paciente, para tornar os dados de segurança interoperáveis.