Documentação e Comunicação Clínica

A documentação e a comunicação clínica referem-se à forma como os enfermeiros registam os cuidados e transmitem informações a outros clínicos, através do registo de saúde e de passagens de turno estruturadas em transições de cuidados. Registos precisos e passagens de turno fiáveis apoiam a continuidade, a responsabilidade legal e a segurança do paciente, e falhas nesta comunicação são uma fonte reconhecida de erro.

Definition

Documentação e comunicação clínica é o registo da avaliação, cuidado e resposta do paciente no prontuário de saúde, juntamente com a transferência estruturada de informações clínicas entre profissionais de saúde, especialmente em passagens de turno e transições de cuidado.

Scope

Esta entrada abrange os propósitos da documentação de enfermagem, os princípios de registo preciso e oportuno, a função de ferramentas de passagem de turno e comunicação estruturadas, como o SBAR, e o significado da transferência de informações para a segurança do paciente nas transições. É uma referência educacional a estes princípios, não uma política de registo ou um padrão processual para qualquer ambiente.

Core questions

• Que propósitos a documentação de enfermagem serve?
• O que torna a documentação precisa, oportuna e legalmente sólida?
• Como as ferramentas de passagem de turno estruturadas visam melhorar a transferência de informações?
• Por que as transições de cuidado são um risco reconhecido para a segurança do paciente?

Key concepts

• Registos de enfermagem e registo de dados
• Precisão, pontualidade e completude
• Funções legais e de responsabilização do registo
• Passagem de turno clínica e entrega de cuidados
• SBAR (Situação-Contexto-Avaliação-Recomendação)
• Programas padronizados de passagem de turno (por exemplo, I-PASS)
• Transições de cuidado
• Registos eletrónicos de saúde

Mechanisms

A documentação cria um registo partilhado e duradouro do estado e dos cuidados do paciente, apoiando a continuidade, a coordenação e a responsabilização, enquanto as passagens de turno estruturadas visam transferir a informação correta de forma fiável quando a responsabilidade passa entre os clínicos. A padronização é considerada uma forma de reduzir omissões e ambiguidades: num estudo multicêntrico, a implementação do programa de passagem de turno I-PASS foi associada a uma redução de erros médicos e eventos adversos evitáveis, e a padronização baseada em listas de verificação na cirurgia (Haynes e colegas) foi associada a menor morbidade e mortalidade, ilustrando como a comunicação estruturada pode afetar os resultados de segurança.

Clinical relevance

Os enfermeiros documentam continuamente e participam em passagens de turno na mudança de turno, transferência e alta, pontos em que a perda de informação pode afetar os cuidados. A comunicação inadequada na passagem de turno tem sido identificada por organismos de segurança como um fator contribuinte para eventos sentinela. Esta entrada descreve os princípios e as evidências para referência educacional e não estabelece procedimentos de documentação ou passagem de turno para qualquer instituição em particular.

Evidence & guidelines

As evidências e os padrões provêm de pesquisas sobre segurança do paciente e de organismos profissionais e de acreditação. O estudo multicêntrico I-PASS (Starmer e colegas, 2014) e o estudo da lista de verificação cirúrgica (Haynes e colegas, 2009) fornecem evidências de resultados para a comunicação estruturada, enquanto organismos como a The Joint Commission emitem orientações sobre comunicação e documentação de passagem de turno. Associações profissionais de enfermagem publicam padrões de documentação.

History

A enfermagem há muito tempo mantém registos dos cuidados ao paciente, mas o final do século XX e o início do século XXI trouxeram uma reformulação da documentação e, especialmente, da passagem de turno, sob a perspetiva da segurança do paciente, à medida que a pesquisa ligava as falhas de comunicação nas transições a danos. Ferramentas estruturadas como o SBAR e programas padronizados como o I-PASS foram desenvolvidos e disseminados para tornar a transferência de informações mais fiável, juntamente com a disseminação dos registos eletrónicos de saúde.

Debates

Até que ponto a documentação e a passagem de turno devem ser padronizadas?

Ferramentas e modelos padronizados estão associados a menos omissões e melhor segurança, mas as preocupações incluem a carga de documentação, erros de cópia e perda de nuances; o quanto padronizar versus deixar para o julgamento clínico e a narrativa permanece em debate.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

O que é SBAR?

SBAR é um formato de comunicação estruturado, Situação, Contexto, Avaliação, Recomendação, usado para organizar a transferência de informações clínicas de forma concisa e consistente, por exemplo, durante passagens de turno ou chamadas sobre um paciente. Esta entrada descreve-o para referência, não como um procedimento obrigatório.

Por que a comunicação na passagem de turno é uma preocupação para a segurança do paciente?

Como a responsabilidade e a informação passam entre os profissionais de saúde nas transições, omissões ou ambiguidades podem levar a erros; organismos de segurança sinalizaram a comunicação inadequada na passagem de turno como um fator contribuinte para eventos graves, e programas de passagem de turno estruturados têm sido associados a menos erros.