Cárie Dentária: Etiologia e Patogênese

A etiologia e a patogênese da cárie dentária descrevem como a superfície de um dente perde minerais ao longo do tempo. A doença surge da interação de um biofilme microbiano, uma dieta rica em carboidratos fermentáveis e uma superfície dentária suscetível no ambiente bucal, e progride através de ciclos repetidos de desmineralização impulsionada por ácido e remineralização impulsionada pela saliva.

Definition

A patogênese da cárie é o processo pelo qual os ácidos produzidos por um biofilme que fermenta carboidratos dietéticos dissolvem o mineral do esmalte, dentina ou cemento, com o resultado determinado pelo balanço cumulativo entre desmineralização e remineralização ao longo do tempo.

Scope

Este tópico aborda os fatores causais necessários para a cárie, o comportamento ecológico do biofilme dentário, a química da desmineralização e remineralização, e a forma como essas forças se combinam em um processo dinâmico cuja direção líquida determina se uma lesão se forma. Ele trata a cárie como uma doença multifatorial de biofilme no nível do mecanismo, não como um guia para a prevenção ou restauração de lesões individuais.

Core questions

• Quais fatores devem coincidir para que uma lesão de cárie se desenvolva?
• Por que a cárie é descrita como multifatorial e ecológica, em vez de causada por um único microrganismo?
• Como os ácidos diminuem o pH da placa e dissolvem o mineral do dente?
• Que papel a saliva, incluindo flúor, cálcio e fosfato, desempenha na oposição à lesão?
• Por que as lesões iniciais podem ser paralisadas ou revertidas em vez de progredir inevitavelmente?

Key concepts

• Etiologia multifatorial (hospedeiro, microbiota, substrato, tempo)
• Biofilme cariogênico e bactérias acidogênicas
• pH crítico para dissolução do esmalte
• Desmineralização e remineralização
• Tamponamento salivar, cálcio, fosfato e flúor
• Frequência do substrato versus quantidade
• Paralisação e reversão da lesão

Key theories

Hipótese da placa ecológica

A cárie resulta de uma mudança na ecologia microbiana do biofilme impulsionada por alterações ambientais: a exposição frequente ao açúcar e o baixo pH resultante selecionam organismos acidogênicos e acidúricos, que por sua vez intensificam a produção de ácido e a desmineralização.

Balanço de desmineralização-remineralização (contínuo da cárie)

A cárie é um processo dinâmico, reversível ou progressivo, em vez de uma deterioração unidirecional: cada desafio ácido remove mineral e cada período de recuperação, auxiliado pelo cálcio, fosfato e flúor salivares, pode substituí-lo, de modo que o destino da lesão depende do balanço cumulativo.

Mechanisms

Quatro condições devem se sobrepor para a ocorrência de cárie: uma superfície dentária suscetível, um biofilme cariogênico, carboidratos fermentáveis e tempo suficiente. Dentro do biofilme, bactérias acidogênicas metabolizam açúcares dietéticos em ácidos orgânicos, e à medida que o pH local cai abaixo do valor crítico para o mineral, a hidroxiapatita começa a se dissolver, com o ácido penetrando nas porosidades para causar desmineralização subsuperficial, enquanto a camada superficial frequentemente permanece relativamente intacta. A saliva neutraliza isso tamponando o ácido e fornecendo cálcio, fosfato e flúor que promovem a remineralização entre os desafios; o flúor adicionalmente favorece a formação de uma fase mineral mais resistente ao ácido (Featherstone 2004). Episódios repetidos de baixo pH deslocam o biofilme para espécies mais acidogênicas e acidúricas, uma mudança ecológica em vez da ação de um único patógeno (Marsh 1994), embora organismos tolerantes ao ácido, como os estreptococos do grupo mutans, há muito tempo estejam associados à doença (Loesche 1986; Keyes 1960). Como a desmineralização e a remineralização se alternam, a lesão é dinâmica: com um balanço favorável, uma lesão inicial pode ser paralisada ou parcialmente revertida, enquanto um balanço persistentemente desfavorável permite que ela progrida para cavitação (Selwitz 2007; Pitts 2017).

Clinical relevance

Compreender a cárie como um balanço de desmineralização e remineralização explica por que lesões iniciais, não cavitadas, não estão necessariamente destinadas a se tornar cavidades e por que o manejo do biofilme, da dieta e da exposição ao flúor altera o curso da doença. Este tópico descreve o mecanismo causal e a história natural da doença e não é uma base para diagnóstico individual, prescrição ou decisões de tratamento.

Epidemiology

A cárie é uma das doenças crônicas mais difundidas globalmente, e sua ocorrência e gravidade seguem a frequência da ingestão de carboidratos fermentáveis, exposição ao flúor, controle do biofilme e função salivar entre as populações (Selwitz 2007; Pitts 2017). Sua etiologia multifatorial significa que determinantes sociais, dietéticos e comportamentais moldam sua distribuição juntamente com a biologia subjacente.

History

A natureza infecciosa e dependente da dieta da cárie experimental foi estabelecida em estudos com animais em meados do século XX (Keyes 1960), e os estreptococos do grupo mutans foram subsequentemente implicados como organismos fortemente associados (Loesche 1986). O campo então passou de uma explicação de patógeno específico para uma compreensão ecológica do biofilme (Marsh 1994) e para enquadrar a cárie como um contínuo dinâmico de desmineralização-remineralização, em vez de uma deterioração irreversível (Featherstone 2004).

Debates

Microrganismo específico versus comunidade ecológica como o motor da cárie

Se a cárie deve ser atribuída principalmente a espécies acidogênicas particulares, como os estreptococos do grupo mutans, ou a uma mudança ecológica impulsionada pelo pH em todo o biofilme, permanece um debate de enquadramento, com as sínteses atuais enfatizando a visão ecológica, mantendo um papel para os organismos acidogênicos.

Key figures

• Paul H. Keyes
• Walter J. Loesche
• Philip D. Marsh
• John D. B. Featherstone

Seminal works

• keyes-1960
• loesche-1986
• marsh-1994
• featherstone-2004

Frequently asked questions

O que realmente causa a formação de uma cárie?

Ácidos produzidos por bactérias do biofilme que fermentam açúcares dietéticos dissolvem repetidamente o mineral do dente; quando esses episódios de desmineralização superam a remineralização que a saliva e o flúor proporcionam entre eles, uma lesão se forma e pode eventualmente cavitar.

Uma lesão de cárie inicial pode cicatrizar?

Uma lesão inicial, não cavitada, pode ser paralisada ou parcialmente remineralizada se o balanço se deslocar de volta para o ganho mineral, porque a cárie é um processo dinâmico em vez de um único evento irreversível.