급성 중증 질환에서의 영양

급성 중증 질환에서의 영양은 생명을 위협하는 질환의 초기 불안정한 단계에서 환자에게 영양을 공급하는 방법을 다루며, 이때 신체의 손상이나 감염에 대한 대사 반응이 지배적입니다. 이 단계에서 가장 중요한 선택은 이화작용, 장기 기능 장애 및 변화하는 내성을 배경으로 언제 영양 공급을 시작할지, 어떤 경로로, 그리고 얼마나 줄지입니다.

Definition

급성 중증 환자에 대한 영양 지원의 평가 및 제공. 이들의 스트레스 대사는 에너지 및 단백질 요구량을 변화시키고, 안전하고 유익한 영양 공급의 경로, 시기 및 양을 제한합니다.

Scope

이 주제는 일반적인 중증 성인 환자의 영양 평가 및 지원을 다룹니다: 대사 스트레스 반응, 경장 영양 대 비경장 영양 경로, 영양 공급 시기, 그리고 완전 목표 영양 공급과 허용적 저영양 공급 사이의 용량 논쟁. 주요 중환자실 영양 연구 및 지침을 바탕으로 하며, 이를 적용할 지침이라기보다는 해석해야 할 증거로 다룹니다.

Core questions

• 중증 질환의 급성기에 영양 지원은 언제 시작해야 하는가?
• 초기 영양 공급에 경장 영양 또는 비경장 영양 경로 중 어느 것이 더 선호되는가?
• 초기 영양 공급은 완전한 칼로리 목표를 지향해야 하는가, 아니면 의도적으로 제한되어야 하는가?
• 측정된 값이 불확실할 때 에너지 및 단백질 요구량은 어떻게 추정되는가?

Key concepts

• 대사 스트레스 반응
• 과도한 이화작용 및 근육 소모
• 조기 경장 영양
• 비경장 영양
• 허용적 저영양 공급
• 칼로리 및 단백질 목표
• 재급식 증후군
• 간접 열량 측정법

Mechanisms

급성 중증 질환은 내인성 연료를 동원하는 신경내분비 및 염증 반응을 유발합니다. 스트레스 호르몬과 사이토카인은 골격근의 단백질 분해, 지방 분해 및 간 포도당 신생을 촉진하여 고혈당과 인슐린 저항성을 유발합니다. 신체가 이미 기질을 생성하고 있기 때문에 외부에서 공급되는 영양은 단순히 이 공급을 대체하기보다는 추가하는 역할을 하므로, 과도한 초기 영양 공급은 해로울 수 있습니다. 경장 영양은 일반적으로 장 기능 보존에 유리하며, 비경장 영양은 장을 사용할 수 없을 때를 위해 보류됩니다. Harvey와 동료들, Casaer와 동료들의 연구는 경로와 시기가 결과에 미치는 영향을 탐구했으며, Arabi와 동료들은 의도적으로 낮은 칼로리 공급을 시험했습니다.

Clinical relevance

영양 공급 경로, 시기 및 용량에 대한 결정은 일상적인 중환자실 진료의 일부이며, 이를 설명하는 지침(Singer et al., 2019; McClave et al., 2016)은 여기에 요약된 연구들을 기반으로 합니다. 이 항목은 독자가 이를 평가할 수 있도록 추론과 증거를 설명합니다. 이는 인구 수준의 권장 사항을 특징으로 하며 개별 영양 처방의 근거가 아닙니다.

Epidemiology

장기간의 중증 질환 동안 근육량 손실과 영양실조는 흔하며, 이는 쇠약, 더 긴 인공호흡기 사용, 그리고 더 나쁜 회복과 관련이 있습니다. 이는 입원 시 체계적인 영양 평가를 동기 부여합니다. 2010년대의 급성기 연구들은 더 적극적인 초기 영양 공급이 단기 결과를 개선하지 못했으며, 때로는 악화시켰음을 반복적으로 발견했습니다.

Evidence & guidelines

ESPEN 중환자실 지침(Singer et al., 2019)과 SCCM/ASPEN 지침(McClave et al., 2016)이 주요 종합 자료입니다. 이들은 조기 대 후기 비경장 영양(Casaer et al., 2011), 허용적 저영양 공급(Arabi et al., 2015), 그리고 경장 대 비경장 영양 경로 문제(Harvey et al., 2014)를 포함한 무작위 대조군 연구를 바탕으로 하며, 연구 결과가 급성기에는 종종 절제를 선호했기 때문에 권장 사항을 신중하게 제시합니다.

History

초기 중환자 영양은 이화작용에 대처하기 위해 가능한 한 많은 칼로리를 공급하는 것을 강조했습니다. 1990년대부터 과잉 영양 공급과 그 합병증에 대한 우려가 커졌고, 2010년대의 일련의 대규모 무작위 대조군 연구(비경장 영양 시기, 영양 공급 경로, 칼로리 용량에 대한 연구)는 이 분야를 보다 측정된 초기 영양 공급으로 전환시켰으며, 이는 현재 지침에 반영되어 있습니다.

Debates

초기 단계에서 완전 목표 영양 공급 대 허용적 저영양 공급

Arabi와 동료들의 허용적 저영양 공급 연구 및 Casaer와 동료들의 비경장 영양 시기 연구와 같은 연구들은 초기부터 완전한 칼로리 목표에 도달하는 것이 이점이 없을 수 있으며 해로울 수 있음을 시사하지만, 이상적인 초기 용량과 환자 하위 그룹에 따른 의존성은 여전히 논쟁 중입니다.

초기 영양 공급을 위한 경장 영양 대 비경장 영양 경로

경장 영양은 장 건강 유지를 위해 일반적으로 선호되지만, Harvey와 동료들의 대규모 연구에서는 경로 간에 명확한 사망률 차이가 발견되지 않아, 경로 대 용량의 상대적 중요성에 대한 논의가 계속되고 있습니다.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

중증 환자에게 초기 며칠 동안 영양 공급을 적게 하는 것이 해롭지 않을 수 있는 이유는 무엇인가?

급성기에는 신체가 근육과 지방에서 자체 연료를 동원하므로, 추가 영양은 이 공급을 대체하기보다는 보충하는 역할을 합니다. 여러 연구에서 의도적으로 낮은 초기 칼로리 공급이 결과를 악화시키지 않았고, 공격적인 비경장 영양 공급이 결과를 개선하지 못했음을 발견했습니다.

중증 질환에서 경장 영양 또는 비경장 영양 중 어느 것이 선호되는가?

경장 영양은 장 기능을 보존하는 데 도움이 되므로 장을 사용할 수 있을 때 일반적으로 선호되며, 비경장 영양은 경장 영양 공급이 불가능할 때를 위해 보류됩니다. 대규모 무작위 대조군 연구에서는 경로 간에 명확한 사망률 차이가 발견되지 않았습니다.