GRADE (권고 등급, 평가, 개발 및 평가)

GRADE는 증거의 확실성 및 그에 따른 권고의 강도를 평가하기 위한 구조화되고 투명한 시스템입니다. 연구 설계만으로 순위를 매기기보다는, 설계에서 시작하여 각 중요한 결과에 대한 확실성을 상향 또는 하향 조정하고, 그 확실성을 권고가 이루어지는 강도와 분리하여 지침과 그에 대한 신뢰가 명시적으로 드러나도록 합니다.

Definition

GRADE는 각 중요한 결과에 대한 증거의 확실성(품질)을 높음, 중간, 낮음 또는 매우 낮음으로 평가하고, 이점과 해로움, 가치 및 자원 사용의 균형을 바탕으로 권고의 강도를 강함 또는 조건부로 별도로 평가하는 프레임워크입니다.

Scope

이 항목은 GRADE의 두 가지 핵심 판단—증거의 확실성 및 권고의 강도—확실성을 낮추거나 높이는 요인, 네 가지 확실성 범주, 그리고 이를 제시하는 데 사용되는 증거 프로필 및 결과 요약표를 다룹니다. 이는 등급 프레임워크에 대한 방법론적 참고 자료이며, 임상 지침은 아닙니다.

Key concepts

• 증거의 확실성(품질): 높음, 중간, 낮음, 매우 낮음
• 확실성을 낮추는 다섯 가지 요인: 비뚤림 위험, 불일치, 간접성, 부정확성, 출판 비뚤림
• 관찰 증거에서 확실성을 높일 수 있는 세 가지 요인: 큰 효과, 용량-반응, 효과에 반하는 방식으로 작용했을 가능성이 있는 교란 요인
• 권고의 강도: 강함 대 조건부
• 결과별(연구별이 아닌) 등급
• 증거 프로필 및 결과 요약표
• 확실성과 권고 강도의 분리

Mechanisms

GRADE는 각 결과를 설계에 따라 결정된 기준선에서 시작합니다—무작위 대조 시험은 높은 확실성으로 시작하고, 관찰 연구는 낮은 확실성으로 시작합니다—그 다음 비뚤림 위험, 연구 간 불일치, 간접성, 부정확성 및 출판 비뚤림에 대해 하향 조정하며, 큰 효과, 용량-반응 기울기 또는 관찰된 효과에 반하는 방식으로 작용했을 가능성이 있는 교란 요인에 대해 관찰 증거를 상향 조정할 수 있습니다. 그 결과는 중요한 결과별 확실성 등급이며, 증거 프로필에 요약됩니다. 권고 강도는 바람직한 효과와 바람직하지 않은 효과의 균형, 증거의 확실성, 환자의 가치 및 선호도, 자원 사용을 고려하는 별도의 판단입니다. 높은 확실성이 자동으로 강력한 권고로 이어지거나 낮은 확실성이 약한 권고로 이어지는 것은 아닙니다.

Clinical relevance

진료 지침 위원회와 보건 기술 평가 기관은 GRADE를 사용하여 독자들이 각 결론에 대해 얼마나 확신해야 하는지, 그리고 어떤 조치가 얼마나 강력하게 권고되는지를 표준화된 용어로 전달합니다. 이는 권고가 왜 강력하거나 조건부로 분류되는지, 그리고 어떤 확실성이 이를 뒷받침하는지를 설명합니다. 이 프레임워크는 증거와 권고가 어떻게 등급화되는지를 설명하며, 개별화된 치료 조언의 출처는 아닙니다.

Evidence & guidelines

GRADE는 GRADE 워킹 그룹(Atkins et al., 2004)에 의해 도입되었으며, Guyatt et al. (2008)과 함께 광범위한 합의에 도달했습니다. Journal of Clinical Epidemiology GRADE 지침 시리즈는 이후 이를 실행에 옮겼으며, 여기에는 소개 및 증거 프로필(Guyatt et al., 2011), 질문 구성 및 결과 선택(Guyatt et al., 2011), 그리고 증거 품질 평가(Balshem et al., 2011)가 포함됩니다. 전 세계의 많은 지침 개발자 및 체계적 문헌고찰 기관에서 이를 채택했습니다.

History

GRADE는 2000년대 초반에 당시 사용되던 많은 호환되지 않는 등급 시스템에 대한 불만족에서 비롯되었습니다. 국제 협력체인 GRADE 워킹 그룹은 2004년에 그 근거를 발표하고 2008년에 새로운 합의 성명을 발표했습니다. 2011년부터 이 그룹은 Journal of Clinical Epidemiology에 상세한 지침 시리즈를 발행하여 증거 프로필, 확실성을 상향 또는 하향 조정하는 요인, 그리고 확실성과 권고 강도를 연결하는 논리를 체계화했습니다.

Debates

확실성과 권고 강도를 분리하는 것이 사용자에게 도움이 되는가 아니면 혼란을 주는가?

GRADE는 증거의 확실성과 조치가 권고되는 강도를 의도적으로 분리합니다. 낮은 확실성의 증거도 강력한 권고를 정당화할 수 있고 그 반대도 가능하기 때문입니다. 일부는 이를 명확하게 한다고 생각하지만, 다른 일부는 이 구분을 일관되게 적용하기 어렵다고 생각합니다.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

GRADE의 네 가지 확실성 수준은 무엇을 의미합니까?

높음, 중간, 낮음, 매우 낮음은 주어진 결과에 대해 추정된 효과가 실제 효과에 얼마나 가까운지에 대해 얼마나 확신할 수 있는지를 설명합니다. 이 등급은 증거 전체에 걸친 비뚤림 위험, 일관성, 직접성, 정밀성 및 출판 비뚤림을 반영합니다.

낮은 확실성의 증거가 강력한 권고를 뒷받침할 수 있습니까?

네, 그렇습니다. GRADE에서 권고 강도는 이점과 해로움의 균형, 가치, 자원 또한 고려하는 별도의 판단이므로, 강력한 권고가 낮은 확실성의 증거에 기반할 수 있고, 조건부 권고가 높은 확실성의 증거에 기반할 수도 있습니다.