後天性弁膜症（狭窄症と逆流症）

後天性弁膜症は、出生後に発症する心臓の4つの弁のうち1つまたは複数の弁の疾患であり、そのほとんどは変性（加齢に伴う）変化、リウマチ性疾患、感染症、または周囲の心臓の疾患の結果として生じます。基本的な機械的欠陥は2つあり、1つは弁が完全に開かず前方への血流を妨げる狭窄症であり、もう1つは弁が完全に閉じず後方への漏れを許す逆流症です。

Definition

後天性弁膜症とは、出生後に生じる心臓弁の構造的異常であり、狭窄症（前方への血流の閉塞）、逆流症（後方への漏れ）、またはその両方を生じさせ、隣接する心腔に異常な圧負荷または容量負荷を課すものです。

Scope

このトピックでは、大動脈弁、僧帽弁、三尖弁、肺動脈弁における2つの基本的な病変、すなわち狭窄症と逆流症、その負荷による影響（狭窄症による圧負荷、逆流症による容量負荷）、主な原因、および画像診断による重症度評価について扱います。これは弁膜症の概念と分類に関する参照項目であり、臨床管理の指針ではありません。

Core questions

• どの弁が影響を受けているか、そして主要な病変は狭窄症か、逆流症か、それとも混合型か？
• 病変は圧負荷または容量負荷を課すか、そして心腔はどのように反応してリモデリングするか？
• 重症度はどのように定義され評価されるか、そして根本的な原因は何であるか？

Key concepts

• 狭窄症（前方への血流の閉塞）
• 逆流症（後方への漏れ）
• 大動脈弁、僧帽弁、三尖弁、肺動脈弁
• 圧負荷対容量負荷
• 弁横断圧較差と弁口面積
• 一次性対二次性（機能性）逆流症
• 変性性およびリウマチ性病因

Mechanisms

狭窄した弁は前方への血流に抵抗し、弁を横切る圧較差と上流の心腔への圧負荷を生じさせます。典型的な例は大動脈弁狭窄症であり、左心室に負荷をかけ、求心性肥大を促進します。逆流性弁は、閉鎖すべき周期の一部で血液が後方に漏れることを許容し、容量負荷を課すことで心腔の拡張を促進します。これは大動脈弁逆流症や僧帽弁逆流症に見られます。逆流症は一次性（弁自体の病変）または二次性/機能性（弁尖自体は本質的に正常であるが、支持する心室または弁輪が拡張しているために接合不全を起こす）である場合があります。重症度は、メカニズム、圧較差または弁口面積、逆流容量、および結果として生じる心腔の反応を統合して特徴付けられ、主に心エコー検査によって評価されます（Vahanian, 2022; Otto, 2021）。

Clinical relevance

弁膜症は心不全、労作時症状、不整脈の頻繁な原因であり、その評価は心エコー検査の主要な用途です。狭窄症と逆流症、および圧負荷と容量負荷の違いを認識することは、循環器学の文献や臨床報告を解釈する上で役立ちます。この項目は概念と分類を記述するものであり、個々の診断や治療の決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

住民ベースの心エコー検査スクリーニングでは、一般人口の約2.5%に中等度または重度の弁膜症が認められ、その有病率は年齢とともに急激に上昇することが示されました（Nkomo, 2006）。高所得国では変性性大動脈弁狭窄症と僧帽弁逆流症が優勢であり、加齢とともに増加しますが、多くの低所得地域ではリウマチ性弁膜症が依然として主要な原因となっています。

History

弁膜病変は18世紀から19世紀にかけて聴診によって臨床的に特徴付けられ、リウマチ熱は長らく世界中で主要な原因でした。心エコー検査と心臓カテーテル検査の出現により、狭窄症と逆流症の非侵襲的評価が可能となり、人口の高齢化に伴い、高所得国における疫学的な重心は変性疾患へと移行しました。現代の分類と評価は、合同学会ガイドラインで成文化されています（Vahanian, 2022; Otto, 2021）。

Seminal works

• vahanian-2022
• otto-2021
• nkomo-2006

Frequently asked questions

弁狭窄症と弁逆流症の違いは何ですか？

狭窄症は弁が完全に開かないことで、前方への血流を妨げ、その背後の心腔に圧負荷を課します。逆流症は弁が完全に閉じないことで、後方への漏れを許し、心腔を拡張させる傾向のある容量負荷を課します。

機能性（二次性）逆流症とは何ですか？

これは、弁尖自体は本質的に正常であるにもかかわらず、支持する心室または弁輪が拡張またはリモデリングしたために弁尖が適切に接合しなくなり、弁から血液が漏れる状態です。これは弁自体が病変を持つ一次性逆流症とは対照的です。