大動脈弁の病態と外科的治療

大動脈弁は左心室から大動脈への血流を制御しており、その疾患には主に2つの形態があります。1つは駆出を妨げる狭窄である大動脈弁狭窄症、もう1つは拡張期に血液が心室に逆流する不全である大動脈弁閉鎖不全症です。本稿では、これらの病変の病態、およびそれらを治療するために用いられる外科的および経カテーテル的処置について扱います。この分野は、過去20年間で経カテーテル大動脈弁置換術によって大きく変革されました。

Definition

大動脈弁病態とは、大動脈弁の構造的および機能的障害（主に狭窄症と閉鎖不全症）と、弁の閉塞を緩和したり機能を回復させたりするために用いられる外科的または経カテーテル的処置を指します。

Scope

本稿では、二尖弁変異を含む大動脈弁の構造、狭窄症および閉鎖不全症のメカニズム、圧負荷および容量負荷による心室への影響、ならびに外科的置換術から経カテーテル植込み術に至るまでの治療法について述べます。これは解剖学的および方法論的な参考文献であり、個々の患者に対する手術の適応や閾値を示すものではありません。

Core questions

• 石灰化大動脈弁狭窄症と二尖大動脈弁狭窄症の原因は何であり、どのように異なりますか？
• 狭窄症による圧負荷と閉鎖不全症による容量負荷は、左心室にどのように影響しますか？
• 外科的置換術が経カテーテル植込み術よりも優先されるのはいつで、その逆はいつですか？

Key concepts

• 大動脈弁狭窄症
• 大動脈弁閉鎖不全症
• 石灰化（変性）大動脈弁疾患
• 二尖大動脈弁
• 圧負荷と求心性肥大
• 外科的大動脈弁置換術
• 経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR/TAVI）

Mechanisms

大動脈弁狭窄症は、多くの場合、弁尖の石灰化という能動的なアテローム性動脈硬化症様のプロセスに起因し、弁が徐々に硬化し狭窄します。先天性の二尖弁は、人口のごく一部に存在しますが、このプロセスを加速させ、患者がより早期に手術を受ける傾向があります。結果として生じる流出路閉塞は、慢性的な圧負荷を課し、求心性左室肥大を引き起こします。対照的に、大動脈弁閉鎖不全症は、弁尖の疾患または大動脈基部および上行大動脈の拡張によって弁尖の接合が妨げられることによって生じます。逆流容量は、複合的な圧負荷と容量負荷を課し、心室を拡張させます。どちらの病変も、症状が現れたり心室の代償不全が生じたりするまで何年もの間は良好に耐容されるため、その自然経過と介入のタイミングが中心的なテーマとなります。治療は、弁を置換するか、より頻度は低いですが修復します。外科的には人工弁を用いて行われ、ますます経カテーテル的に人工弁を留置する方法（経カテーテル大動脈弁置換術）が用いられています。

Clinical relevance

石灰化大動脈弁狭窄症は、高齢者集団で最も一般的な弁病変の1つであり、経カテーテル置換術の導入により、かつては手術不能とされていた患者を含む、治療可能な集団が拡大しました。本稿では、疾患と参照のためのエビデンスベースについて記述しており、手術のタイミングや個々の患者に対する特定の治療法を推奨するものではありません。これらは現在のガイドラインとハートチームの判断に委ねられます。

Epidemiology

石灰化大動脈弁狭窄症は加齢とともに有病率が増加し、高齢者における弁介入の主要な適応症となっています。二尖大動脈弁は最も一般的な先天性心奇形であり、早期の狭窄症または閉鎖不全症、および関連する大動脈疾患の素因となります。ランダム化比較試験により、経カテーテル置換術は高リスクおよび中リスクの患者から、選択された低リスクの患者へと徐々に適応が拡大されています。

History

外科的大動脈弁置換術は、1960年頃に心肺バイパスと最初の人工弁の登場により可能となり、数十年にわたり重症疾患に対する唯一の効果的な治療法でした。2002年のヒトに対する初の経カテーテル大動脈弁植込み術は代替経路を開き、2010年代を通じて一連のランダム化比較試験により、経カテーテル置換術は手術不能な患者から、高リスク、中リスク、そして選択された低リスクの患者へと適応が拡大されました。

Debates

リスク層別化における外科的対経カテーテル大動脈弁置換術

ランダム化比較試験により、経カテーテル置換術は高リスクおよび中リスクの患者において外科手術の合理的な代替手段であることが示されており、選択された低リスクの患者においては早期の評価項目で同等であることが示されています。経カテーテル弁の長期耐久性および若年で低リスクの患者における最適な選択は、引き続き研究課題となっています。

Key figures

• Catherine Otto
• Michael Reardon
• Martin Leon

Seminal works

• reardon-2017
• mack-2019
• siu-2010

Frequently asked questions

二尖大動脈弁とは何ですか？

これは先天性の変異であり、大動脈弁が通常の3枚ではなく2枚の弁尖を持つものです。最も一般的な先天性心奇形であり、正常な3枚弁よりも早期に石灰化して狭窄する傾向があり、大動脈の疾患と関連しています。

経カテーテル大動脈弁置換術とは何ですか？

これは、カテーテル（通常は脚の動脈を介して）を介して人工弁を送り込み、外科的に病変のある自己弁を切除したり胸部を開いたりすることなく、その中に留置する手技です。多くの大動脈弁狭窄症患者にとって、外科手術に代わる確立された選択肢となっています。