感染リスクと予防

感染症は、炎症性リウマチ性疾患における罹患率と死亡率の主要な原因であり、疾患自体による免疫調節不全と治療による免疫抑制効果の両方を反映しています。リスクの増大を認識し、治療前の潜在性感染症のスクリーニング、およびワクチン接種は、このトレードオフを管理する上で中心的な役割を果たします。本稿では、リウマチ性疾患の全身性側面として、感染リスクとその予防について概説します。

Definition

リウマチ性疾患における感染リスクとは、免疫調節不全および免疫抑制療法に起因する、一般的な感染症、日和見感染症、および再活性化感染症に対する感受性の増加を指し、それを軽減するために用いられる予防戦略（スクリーニングおよびワクチン接種）を含みます。

Scope

本項目では、リウマチ性疾患における感染リスクの決定要因（疾患活動性、グルココルチコイド、従来の免疫抑制剤および生物学的免疫抑制剤）、腫瘍壊死因子阻害剤による結核などの再活性化感染症の特定の懸念、ならびにワクチン接種と治療前スクリーニングの原則について扱います。これは参照用の概要であり、スクリーニングスケジュール、投与量、または個別の予防に関する推奨事項を提供するものではありません。

Core questions

• 炎症性リウマチ性疾患の患者が感染症にかかりやすくなるのはなぜですか？
• 異なる免疫調節療法は、感染リスクのスペクトルをどのように変化させますか？
• 治療前スクリーニングとワクチン接種は、予防においてどのような役割を果たしますか？

Key concepts

• 疾患関連免疫抑制と治療関連免疫抑制
• 日和見感染症と再活性化感染症
• TNF阻害剤による潜在性結核の再活性化
• B型肝炎の再活性化
• 免疫抑制患者におけるワクチン接種
• 免疫抑制下での生ワクチンの考慮事項

Mechanisms

活動性の炎症性疾患、グルココルチコイド、従来の免疫抑制剤および標的免疫抑制剤はそれぞれ、異なる方法で宿主防御を障害し、一般的な細菌感染症、日和見感染症、および再活性化感染症に対する感受性を高めます。例えば、腫瘍壊死因子阻害は肉芽腫の維持を損ない、潜在性結核の再活性化と関連しており、そのためこのような治療前のスクリーニングが標準となりました。ワクチン接種は可能な限り防御を回復させることを目的とし、ワクチンへの反応および生ワクチンの安全性は免疫抑制の程度と種類に依存します。

Clinical relevance

疾患のコントロールと感染リスクのバランスをとることは、免疫調節療法を使用する上での決定的な考慮事項であり、そのためスクリーニングとワクチン接種は、集団レベルでリウマチ性疾患が研究され、管理される方法に不可欠です。本項目は、参照のためにこれらの原則を説明するものであり、スクリーニング間隔、薬剤特異的なプロトコル、または個別の予防に関する助言を提供するものではありません。

Epidemiology

重篤な感染症は、免疫抑制状態にあるリウマチ患者集団全体において、入院および過剰死亡の主要な原因であり、そのリスクは疾患活動性、グルココルチコイド曝露、および特定の免疫抑制剤によって影響されます。腫瘍壊死因子阻害剤が結核の再活性化と関連しているという認識は、この分野における初期の、影響力のあるシグナルでした。

Evidence & guidelines

自己免疫性炎症性リウマチ性疾患の成人患者におけるワクチン接種に関する欧州リウマチ学会の推奨事項は、予防に関するコンセンサスを要約しており、結核とインフリキシマブの関連性などの医薬品安全性監視報告は、治療前スクリーニングの実践を形成しました。これらは、この分野が感染予防をどのように捉えているかについての参照点として引用されており、個々の患者に対する指示としてではありません。

History

インフリキシマブと結核再活性化の初期の関連性は、医薬品安全性監視を通じて報告され、生物学的療法における再活性化リスクをこの分野に警告し、そのような治療前の潜在性結核のルーチンスクリーニングにつながりました。並行して、免疫抑制状態にあるリウマチ患者におけるワクチン接種は、欧州リウマチ学会の連続した推奨事項を通じて体系化されました。

Debates

免疫抑制下で生ワクチンはどのように取り扱うべきですか？

免疫抑制療法または生物学的療法を受けている患者における生ワクチンの安全性とタイミングは、依然として微妙な問題であり、ワクチン接種の推奨事項は、感染予防と理論上のリスクのバランスを取りながら、慎重に対処しています。

Seminal works

• keane-2001
• vanassen-2011
• furer-2020

Frequently asked questions

リウマチ性疾患の患者はなぜ感染リスクが高いのですか？

疾患による免疫調節不全と、それをコントロールするために使用される免疫抑制療法の両方が宿主防御を障害し、一般的な感染症、日和見感染症、および再活性化感染症に対する感受性を高めます。

なぜ一部の生物学的製剤を開始する前に結核のスクリーニングが行われるのですか？

腫瘍壊死因子阻害剤は潜在性結核の再活性化と関連しているため、このリスクが認識された後、そのような治療を開始する前に潜在性感染症のスクリーニングを行うことが標準的な診療となりました。