腎代替療法

腎代替療法は、機能不全に陥った腎臓の排泄機能を代替し、老廃物や過剰な体液を除去し、電解質および酸塩基平衡の障害を是正するのに役立ちます。集中治療室では、ほとんどの場合、持続的に実施され、その操作、モニタリング、および回路管理は、集中治療看護の重要な部分を占めます。

Definition

腎代替療法は、腎不全患者において、体外循環回路と半透膜を用いて腎臓の排泄機能（溶質の除去と体液の除去）を代替する治療であり、持続的、間欠的、またはハイブリッドなモダリティとして実施されます。

Scope

この項目では、重症患者における腎代替療法の原理、すなわち拡散と対流の根底にあるプロセス、持続的および間欠的形態を含む主要なモダリティ、および治療開始時期に関する広範なエビデンスを紹介します。これらは参照の要点として提示されており、個々の患者に対する処方、設定、または抗凝固療法レジメンを特定するものではありません。

Core questions

• 体外循環回路が溶質を除去し、体液を取り除くことを可能にする物理的プロセスは何ですか？
• 持続的腎代替療法と間欠的腎代替療法はどのように異なり、それぞれいつ使用されますか？
• 急性腎障害における腎代替療法の開始時期について、エビデンスは何を示していますか？

Key concepts

• 拡散と対流
• 血液透析、血液濾過、血液透析濾過
• 持続的腎代替療法 (CRRT)
• 間欠的血液透析
• 限外濾過と体液除去
• 体外循環回路と抗凝固療法
• 開始時期
• 溶質クリアランスと投与量

Mechanisms

血液は体外循環回路と半透膜を介して循環され、そこで溶質は拡散（透析のように濃度勾配に沿った移動）または対流（血液濾過のように限外濾過中の溶媒曳き）によって除去され、過剰な体液は限外濾過によって除去されます。持続的腎代替療法は、これを24時間かけてゆっくりと実施するため、血行動態が不安定な患者に適している場合があります。一方、間欠的血液透析は、より短いセッションで迅速なクリアランスを達成します。回路は慎重な管理が必要であり、通常、何らかの抗凝固療法が用いられます（Tolwani, 2012）。体液バランスと溶質濃度を制御することにより、この治療法は腎不全による電解質および酸塩基平衡の障害を是正するのにも役立ちます。

Clinical relevance

腎代替療法は集中治療における一般的な臓器サポートモダリティであり、回路の操作、体液除去のモニタリング、合併症の認識は、集中治療看護の明確な責任とされています。この項目は、参照および教育のために原理、モダリティ、およびエビデンスを記述するものであり、特定の患者に対する治療の処方または調整のためのプロトコルではありません。

Evidence & guidelines

レビューでは、急性腎障害に対する持続的腎代替療法の原理と実践について記述されています（Tolwani, 2012）。大規模なSTARRT-AKI無作為化試験では、急性腎障害の重症患者において、腎代替療法の加速開始と標準開始のどちらが転帰を改善するかを検討し（STARRT-AKI Investigators, 2020）、開始時期に関する継続的な議論に情報を提供しています。

Debates

急性腎障害における開始時期

腎代替療法を早期に開始するか（古典的な適応が現れる前）、待機するかの是非は無作為化試験で検討されており、主要な試験ではルーチンに加速された戦略による便益は示されていません。最適な開始時期は依然として活発な議論の対象となっています。

Seminal works

• tolwani-2012
• starrt-aki-2020

Frequently asked questions

持続的腎代替療法と間欠的腎代替療法の違いは何ですか？

持続的腎代替療法は、約24時間かけてゆっくりと溶質を除去し、体液を取り除くため、血行動態が不安定な患者によく用いられます。一方、間欠的血液透析は、より短いセッションでより迅速なクリアランスを達成します。

急性腎障害ではいつ腎代替療法が開始されますか？

腎不全が体液、電解質、または酸塩基平衡を脅かす患者をサポートするために使用されます。無作為化試験では、早期開始が転帰を改善するかどうかが検討されましたが、ルーチンに加速された開始が有益であるとは示されておらず、開始時期は依然として個別化され、議論されています。