集中治療における腎代替療法

腎代替療法（RRT）は、急性腎障害が重症化した際に、腎臓の排泄機能および恒常性維持機能を体外で代行する治療法です。集中治療室では、持続的または間欠的に実施され、そのモダリティ、開始時期、および投与量については、主要なランダム化比較試験の対象となってきました。

Definition

集中治療における腎代替療法とは、重症急性腎障害の集中治療患者において、溶質、体液、および酸塩基平衡の恒常性を管理するために用いられる、持続的腎代替療法、間欠的血液透析、またはハイブリッド技術による体外循環補助のことです。

Scope

本項目では、重症患者における急性腎障害に対する腎代替療法の原理とモダリティ（持続的、間欠的、ハイブリッド技術）、従来の適応、および投与量と開始時期に関する試験エビデンスについて記述します。これは概念とエビデンスに関する参照であり、個々の患者に対する透析処方プロトコルではありません。

Core questions

• 重症急性腎障害において、腎代替療法はどのような機能を代替しますか？
• 持続的モダリティと間欠的モダリティはどのように異なりますか？
• 腎代替療法を開始する従来の適応は何ですか？
• 腎代替療法の投与量と開始時期について、ランダム化比較試験のエビデンスは何を示していますか？

Key concepts

• 持続的腎代替療法（CRRT）
• 間欠的血液透析
• ハイブリッド/延長間欠療法
• 拡散と対流（クリアランスの原理）
• 腎代替療法の投与量と強度
• 開始時期（早期 vs 遅延）
• 腎代替療法の従来の適応

Mechanisms

腎代替療法は、主に拡散（血液透析）と対流（血液濾過）によって半透膜を介して溶質と体液を除去します。持続的モダリティは24時間かけてゆっくりと行われ、間欠的モダリティは数時間でより速く行われます。ハイブリッド技術はその中間です。集中治療におけるモダリティの選択は、血行動態の許容性、溶質と体液の管理、およびロジスティクスを考慮して行われます。モダリティ以外に、処方される投与量（排液量またはクリアランス）と開始時期が、試験で検証されてきた主要な要素です。

Clinical relevance

腎代替療法は、重症急性腎障害に対する集中治療腎臓学の要石であり、そのモダリティ、適応、および裏付けとなるエビデンスを理解することは、集中治療室で腎臓サポートがどのように使用されているかを解釈するために不可欠です。本項目は概念と試験エビデンスを伝えるものであり、個々の処方決定の根拠となるものではありません。

Epidemiology

集中治療室における急性腎障害患者のごく一部が腎代替療法を必要とする段階に進展しますが、このサブグループは疾患の重症度が高く、死亡率も高いです。開始の従来の適応には、難治性高カリウム血症、アシドーシス、体液過剰、尿毒症性合併症などがあり、これらの緊急事態がない場合の開始時期については試験で研究されてきました。

Evidence & guidelines

2012年のKDIGOガイドラインは、急性腎障害における腎代替療法の適応、モダリティ、および投与量に関する原則を概説しています。VA/NIH ATN研究（Palevskyら、2008年）では、より集中的な腎代替療法投与量が、より集中的でない投与量と比較して便益がないことが示されました。開始時期に関する試験は意見が分かれています。AKIKI（Gaudryら、2016年）とIDEAL-ICU（Barbarら、2018年）では、早期開始による全体的な生存率の改善は認められず、大規模なSTARRT-AKI試験（2020年）でも同様に便益は認められず、加速戦略による潜在的な害が示唆されたため、開始時期については一般的に経過観察的なアプローチが形成されています。

History

体外腎臓サポートは、間欠的血液透析から、血行動態が不安定な重症患者に適応するために1970年代から1980年代にかけて開発された持続的技術へと移行し、集中治療腎臓学という分野の確立に貢献しました。2000年代以降、腎代替療法の投与量（ATN、RENAL）および開始時期（AKIKI、IDEAL-ICU、STARRT-AKI）に関するランダム化比較試験により、診療は徐々に洗練され、高強度または早期戦略に対する初期の熱意は抑制されました。

Debates

重症急性腎障害患者において、腎代替療法はいつ開始すべきか？

緊急適応がない場合の早期開始と遅延開始を比較した複数のランダム化比較試験では、一般的に早期開始による生存率の改善は認められず、一部では害が示唆されているため、最適な開始時期、およびそれを個々の患者に合わせて調整する方法については依然として議論が続いています。

より高用量の腎代替療法は転帰を改善するか？

VA/NIH ATN研究を含む大規模試験では、標準用量と比較してより集中的な腎サポートによる便益は認められず、エスカレーションではなく、投与量目標を標準とすることが確立されました。

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

持続的腎代替療法と間欠的腎代替療法の違いは何ですか？

持続的腎代替療法は、約24時間かけて溶質と体液をゆっくりと除去し、血行動態が不安定な患者によく用いられます。一方、間欠的血液透析は数時間でより速いクリアランスを提供します。ハイブリッド技術は両方の特徴を兼ね備えています。

重症急性腎障害患者において、透析を早期に開始すると生存率が改善しますか？

緊急適応のない患者において、早期開始と遅延開始を比較したいくつかの大規模ランダム化比較試験では、一般的に早期開始による生存率の改善は認められていません。これは、反射的な早期アプローチではなく、経過観察的なアプローチを支持するものです。