歯髄壊死と根尖性歯周炎

歯髄壊死とは歯髄の死滅であり、根尖性歯周炎とは、壊死した感染根管系が根周囲の骨や歯根膜を刺激した結果として生じる、歯根先端周囲組織の炎症性疾患である。これらは、根管の細菌感染によって引き起こされる、う蝕-歯髄連続体の最終段階である。

Definition

歯髄壊死とは歯髄組織の死滅であり、その後、根管系は通常感染する。根尖性歯周炎とは、その結果として生じる、歯根先端周囲の歯周組織および骨組織の炎症であり、根管から漏出する細菌とその産物によって維持される。

Scope

本稿では、不可逆性歯髄炎がどのように壊死へと進行するか、壊死した感染根管がどのように根尖周囲組織に炎症を引き起こすか、根尖病変のスペクトラム、および疾患の発症と維持における根管内細菌の中心的な役割について述べる。これは病因と自然史に関する参考記述であり、歯内療法の診断や治療の指針ではない。

Core questions

• 炎症を起こした歯髄はどのように壊死へと進行するのか？
• 壊死した根管はなぜ歯根先端周囲の炎症を引き起こすのか？
• 根尖性歯周炎の発症と維持における根管内細菌の役割は何か？
• 根尖病変はどのような形態をとりうるのか？
• 根管治療後も根尖性歯周炎が持続することがあるのはなぜか？

Key concepts

• 歯髄壊死（歯髄の生活性喪失）
• 根管感染
• 根尖性歯周炎（根尖周囲性歯周炎）
• 根尖孔からの細菌漏出
• 急性根尖病変と慢性根尖病変
• 根尖性肉芽腫と歯根嚢胞
• 持続性および治療後根尖性歯周炎

Mechanisms

歯髄の炎症が不可逆的になると、組織の血液供給と防御機能が破綻し、歯髄は壊死する。生きた歯髄がなくなった根管腔は細菌によってコロニー形成される。細菌細胞、毒素、代謝産物は、根尖孔を通って根尖周囲組織に漏出し、そこで炎症性および免疫応答を引き起こし、骨を吸収させ、肉芽腫や、場合によっては歯根嚢胞などの根尖病変を形成する。このプロセスの細菌性は根本的である。古典的な無菌実験では、細菌なしで露出した歯髄は、細菌が存在する場合に見られる壊死や根尖周囲の破壊には進行しないことが示された（Kakehashi 1965）。この疾患は根管内感染によって引き起こされるため、根尖性歯周炎は、細菌が根管系の到達不能な部分で生存している場合や、根管外因子が関与している場合に持続することがあり、これが一部の病変が治療にもかかわらず持続する理由である（Nair 2006）。歯髄および根尖周囲の状態の臨床的および組織学的所見もまた、緩やかにしか対応しておらず、これらの組織の真の状態を推測することの難しさを反映している（Ricucci 2014）。したがって、根尖性歯周炎は、未治療のう蝕-歯髄連続体の最終的な結果である（Pitts 2017）。

Clinical relevance

歯髄壊死と根尖性歯周炎は、未治療のう蝕がどのように根尖周囲感染と骨吸収に至るか、そしてなぜこの疾患が根本的に根管感染であるかを説明する。一部の病変が持続することは、根管内細菌の排除が治療の概念的な目標である理由を示している。本稿は病因に関する参考資料であり、個々の症例に対する診断閾値や治療指針を提供するものではない。

Epidemiology

根尖性歯周炎は、未治療のう蝕とその続発症が蔓延している場所では一般的であり、根尖病変は、壊死した歯髄または以前に治療された歯髄を持つ歯のX線写真で頻繁に検出される（Nair 2006）。う蝕-歯髄連続体の下流段階として、その集団における負担は、進行したう蝕および不完全に解決された歯内感染症のそれと連動している（Pitts 2017）。

History

歯髄および根尖周囲の破壊が細菌に依存するという認識は、1960年代の無菌動物実験（Kakehashi 1965）から得られ、根尖性歯周炎を細菌によって引き起こされる疾患として再定義した。その後の研究では、持続性および治療後病変の微生物学的基盤、およびそれらが持続することを可能にする根管外および根管内因子が特徴づけられた（Nair 2006）。

Debates

根尖性歯周炎が治療後も持続することがあるのはなぜか？

持続性病変は、到達不能な根管解剖学的構造に生存する細菌、根管外感染、および異物反応や真性嚢胞などの非微生物学的因子に様々に起因するとされており、これらの原因の相対的な寄与については議論が続いている。

Key figures

• P. N. R. Nair
• Henry R. Stanley
• Domenico Ricucci
• José F. Siqueira

Seminal works

• kakehashi-1965
• nair-2006

Frequently asked questions

根尖性歯周炎とは何ですか？

感染した壊死根管から漏出する細菌とその産物によって引き起こされる、歯根の先端周囲組織の炎症です。根尖性肉芽腫や、時には嚢胞などの形態をとることがあります。

根管治療後も根尖の病変が持続することがあるのはなぜですか？

この疾患は感染によって維持されるため、細菌が到達困難な根管系の一部に生存している場合や、根管外因子または非微生物学的因子が関与している場合に、病変が持続することがあります。