終末期医療と緩和ケア

集中治療における終末期医療と緩和ケアは、死にゆく患者、または集中的な治療が緩和ケアへと移行している患者のケアに関わるものです。これには、症状緩和、生命維持治療の制限または中止のプロセス、そしてこれらの移行を取り巻くコミュニケーションとサポートが含まれます。集中治療室における死亡の大部分は、さらなる生命維持を断念する決定に続くものであることが認識されています。

Definition

集中治療における終末期医療とは、死にゆく患者、または治癒的もしくは生命延長的な集中治療が制限されている患者に対する、快適さを重視したケアであり、症状管理、生命維持治療の差し控えまたは中止の決定、そして患者と家族へのコミュニケーションとサポートを含みます。

Scope

このトピックは、集中治療室で適用される緩和ケアの原則、すなわち、痛み、息切れ、苦痛の管理、ケア目標に関する話し合いの実施、生命維持治療の差し控えと中止の実践、そして死にゆく患者とその家族へのサポートと死別への対応について扱います。これは、終末期医療がどのようにアプローチされるかについての参考教育として構成されており、特定の患者を管理するための指示や投薬ガイドラインではありません。

Core questions

• ケアの目標が快適さに移行するにつれて、痛みや息切れなどの苦痛な症状はどのように評価され、緩和されるのでしょうか？
• 生命維持治療を差し控える、または中止する決定はどのようにして下され、実行されるのでしょうか？
• 集中治療室で死にゆく患者とその家族が死別を乗り越えるために、どのようなコミュニケーションとサポートが役立つのでしょうか？

Key concepts

• 集中治療室における緩和ケア
• ケア目標に関する話し合い
• 生命維持治療の差し控えと中止
• 症状管理と快適さのケア
• 蘇生処置拒否（DNR）および治療制限指示
• 潜在的に不適切または非有益な治療
• 家族の立ち会いと死別支援
• 専門緩和ケアの統合

Clinical relevance

多くの集中治療室での死亡は、生命維持の制限の決定後に発生するため、終末期医療は集中治療の実践において日常的な部分であり、看護師はこれらの移行期における症状評価、快適さの確保、および家族支援において中心的な役割を担います。本項目は、背景知識として関連する原則とプロセスを記述するものであり、プロトコルではなく、個別化された治療や投薬の指針を提供するものではありません。

Epidemiology

高所得国における集中治療室での死亡の大部分は、最大限のサポートにもかかわらず発生するのではなく、生命維持治療を差し控えるか中止する決定に続くものです。これが、集中治療において構造化された終末期コミュニケーションと緩和ケアの統合が強調されてきた理由の一部です（Truog et al., 2008）。

Evidence & guidelines

米国集中治療医学会（American College of Critical Care Medicine）のコンセンサス声明は、集中治療室における終末期医療に関する勧告を提示しており（Truog et al., 2008）、多学会による政策声明は、チームが潜在的に不適切な治療の要求にどのように対応すべきかを規定しています（Bosslet et al., 2015）。無作為化比較試験では、積極的なコミュニケーション戦略と死別に関するパンフレットが、死別した親族の不安、抑うつ、心的外傷後ストレスの症状を軽減することが示され（Lautrette et al., 2007）、系統的レビューとメタアナリシスでは、専門的な緩和ケアサービスが進行性不治の病を持つ成人において生活の質をわずかに改善することが判明しました（Gaertner et al., 2017）。

History

集中治療が機能不全に陥った臓器を維持する手段を発展させるにつれて、臨床医は、継続的な生命維持がもはや患者の目標に合致しない患者に直面することが増えました。20世紀後半から、集中治療と緩和ケアは収束し、学会は終末期医療に関するコンセンサス勧告を発表し、治療の差し控えと中止の区別が明確化され、集中治療室で死にゆく患者とその家族に対するコミュニケーションおよび緩和ケア介入を検証する試験が開始されました。

Debates

チームは、非有益と判断する治療の要求にどのように対応すべきでしょうか？

家族が、臨床医が潜在的に不適切と考える生命維持治療の継続を要求する場合、代理意思決定者への尊重と専門的誠実さのバランスを取ることは困難です。多学会による政策声明は、一方的な拒否ではなく、プロセスに基づいたアプローチを提案しています。

Key figures

• Robert D. Truog
• J. Randall Curtis
• Élie Azoulay
• Gordon D. Rubenfeld

Seminal works

• truog-2008
• lautrette-2007
• bosslet-2015

Frequently asked questions

生命維持治療の差し控えと中止の間に倫理的な違いはありますか？

主要な集中治療に関するコンセンサス声明は、生命維持治療の差し控えと中止は、患者の目標を反映している場合、倫理的および法的に同等であると見なしています。しかし、多くの臨床医や家族は、中止の方がより困難であると感じています。本項目は、その立場を参照のために要約するものであり、個々のケースに対する指針ではありません。

緩和ケアはすべての治療を中止することを意味しますか？

いいえ。緩和ケアは、快適さと生活の質に焦点を当てたケアであり、生命延長治療と並行して、またはその代わりとして提供されることがあります。これは、ケアを中止するのではなく、症状を積極的に管理し、患者と家族をサポートすることを含みます。