骨髄炎と骨壊死性合併症

顎骨骨髄炎は、骨髄および皮質骨の炎症であり、多くの場合、歯原性感染症の拡大に起因し、慢性化して反応性の新生骨（involucrum）内に壊死骨（sequestrum）を生成することがあります。古典的な感染性骨髄炎に加えて、顎骨は、主に感染性ではない起源の壊死性骨疾患、すなわち頭頸部放射線照射後の放射線骨壊死と、骨吸収抑制療法または血管新生阻害療法後の薬剤関連顎骨壊死の影響を受けやすく、本トピックではこれらを区別して扱います。

Definition

顎骨骨髄炎は、顎骨の骨髄および皮質の炎症性で通常は感染性のプロセスであり、腐骨を形成し慢性化することがあります。壊死性骨合併症（放射線骨壊死、薬剤関連顎骨壊死）は、主に一次感染ではなく、骨の血管新生または代謝回転の障害に起因する露出した非生体骨です。

Scope

本トピックは、顎骨の感染性骨髄炎（急性および慢性）と主要な壊死性骨合併症である放射線骨壊死および薬剤関連顎骨壊死を対象としています。病態生理と分類について記述しており、病期分類に基づく治療、高圧酸素療法、または個別の外科的推奨は提供していません。

Core questions

• 歯原性感染症はどのようにして顎骨骨髄炎を引き起こすのでしょうか？
• 急性骨髄炎と慢性骨髄炎、化膿性骨髄炎と硬化性骨髄炎はどのように区別されますか？
• 放射線骨壊死と薬剤関連骨壊死は感染性骨髄炎とどのように異なりますか？
• 慢性顎骨骨髄炎における腐骨とinvolucrumの役割は何ですか？

Key concepts

• 急性骨髄炎と慢性骨髄炎
• 化膿性骨髄炎と硬化性骨髄炎
• 腐骨とinvolucrum
• 骨髄骨感染と虚血
• 放射線骨壊死
• 薬剤関連顎骨壊死 (MRONJ)
• 低血管性-低細胞性-低酸素性組織

Mechanisms

感染性骨髄炎は通常、歯原性感染が骨髄腔に侵入することから始まります。炎症性滲出液が骨髄内圧を上昇させ、血管を圧迫・血栓化させ、骨の一部を虚血性および壊死性にします。壊死骨は腐骨として分離し、一方、骨膜は反応性の新生骨（involucrum）を形成し、このプロセスは慢性化膿性骨髄炎として持続するか、密な骨反応を伴う場合は硬化性骨髄炎として持続することがあります（Baltensperger & Eyrich, 2009）。放射線骨壊死は異なる経路をたどります。放射線照射は、低血管性、低細胞性、低酸素性の骨を生成し、骨が自己維持または修復できなくなるため、軽微な外傷でも治癒しない骨が露出することがあり、これはMarx（1983）によって提唱されたモデルです。薬剤関連顎骨壊死は、骨吸収抑制剤（ビスホスホネート、デノスマブ）および血管新生阻害剤に関連しており、これらは骨代謝回転と血流を抑制し、露出した非生体顎骨を引き起こし、二次的に感染する可能性があります（Ruggiero, 2022）。

Clinical relevance

これらの骨疾患は、歯科、腫瘍学、および感染症の境界に位置しており、感染性骨髄炎と放射線または薬剤誘発性壊死を区別することは、顎骨疾患に関する文献を解釈する上で不可欠です。本項目は、病態生理と分類に関する記述的な参考文献であり、病期分類に基づくまたは個別化された管理は提供していません。

Epidemiology

歯科医療と抗生物質が利用可能な地域では、顎骨の急性感染性骨髄炎は稀になっており、下顎骨は上顎骨よりもはるかに罹患しやすいです。これは下顎骨がより緻密で血管が少ないためです。放射線骨壊死は、頭頸部放射線療法後の患者の一部に発生し、そのリスクは線量と歯の状態に関連しています。一方、薬剤関連骨壊死は全体的には比較的稀ですが、骨粗鬆症に対する低用量療法を受けている患者よりも、高用量の静脈内骨吸収抑制剤を投与されている腫瘍患者でより頻繁に発生します（Ruggiero, 2022）。

History

抗生物質時代以前には、顎骨骨髄炎は歯科感染症の恐ろしい、しばしば変形を伴う合併症であり、その急性、慢性化膿性、硬化性形態への分類は20世紀を通じて成熟しました。Marxの1983年の放射線骨壊死の再概念化は、照射された骨の単純な感染症ではなく、低血管性-低細胞性-低酸素性の組織問題として捉え、この病態の概念化と議論のあり方を再構築しました。2000年代における骨吸収抑制剤および血管新生阻害剤に関連する骨壊死の認識は、明確な薬剤関連カテゴリーを追加し、これは連続するポジションペーパーで成文化されました。

Debates

放射線骨壊死は主に感染症なのか、それとも血管組織の機能不全なのか？

Marxの低血管性-低細胞性-低酸素性モデルは、放射線骨壊死を、照射され血流が不十分な骨の問題として再定義し、骨の一次感染症ではないとしました。この再定義は、この病態がどのように概念化され議論されるかに影響を与えました。

Key figures

• Robert E. Marx
• Salvatore L. Ruggiero
• Marc M. Baltensperger

Seminal works

• marx-1983
• ruggiero-2022
• baltensperger-2009

Frequently asked questions

なぜ顎骨骨髄炎は上顎骨よりも下顎骨に多く影響するのですか？

下顎骨はより緻密でコンパクトな骨であり、比較的血流が限られているため、感染症とそれに伴う虚血が、血管がより豊富な上顎骨よりも容易に確立され持続する傾向があります。

薬剤関連顎骨壊死は感染性骨髄炎とどのように異なりますか？

薬剤関連骨壊死は、骨代謝回転と血管新生を抑制する骨吸収抑制剤または血管新生阻害剤に関連する露出した非生体顎骨であり、感染は二次的なものである可能性があります。一方、古典的な骨髄炎は、骨の一次的な感染性炎症です。