顎骨壊死と薬剤関連合併症

顎骨壊死は、上顎骨または下顎骨の骨が壊死し、 overlying mucosa を通して露出し、治癒しない状態を指します。最も広く研究されている形態は薬剤関連顎骨壊死（MRONJ）であり、これはビスホスホネートやデノスマブなどの骨吸収抑制薬、または特定の血管新生阻害薬に曝露された患者に発生します。2000年代初頭に初めて認識されたMRONJは、全身薬物療法が顎骨に局所的で治療抵抗性の合併症を引き起こす可能性を示す典型的な例となっています。

Definition

薬剤関連顎骨壊死は、標準的な作業定義によれば、顎顔面領域において8週間以上持続する骨の露出（または瘻孔を通して探触可能な骨）であり、骨吸収抑制療法または血管新生阻害療法を受けた患者で、顎骨への放射線治療歴や当該部位における明らかな転移性疾患の既往がない場合に診断されます。

Scope

本項目では、顎骨壊死、特に薬剤関連の形態に焦点を当てて解説します。具体的には、関連する薬剤クラス、それを特定するために使用される作業症例定義、および顎骨が特異的に感受性を示す主要な仮説について述べます。これは参照および教育的な概観であり、薬剤の投与量、予防プロトコル、および個別化された治療ガイダンスについては意図的に触れていません。

Core questions

• 薬剤関連顎骨壊死はどのように定義され、他の顎骨露出の原因と区別されるのでしょうか？
• どの薬剤クラスが関連しており、それらはどのように顎骨を壊死に傾かせると考えられるのでしょうか？
• なぜ他の骨ではなく、顎骨がこの合併症の発生部位となるのでしょうか？

Key concepts

• 露出した、治癒しない顎骨
• 骨吸収抑制薬（ビスホスホネート、デノスマブ）
• 血管新生阻害薬
• 抑制された骨リモデリングと代謝回転
• 作業症例定義（8週間持続）
• 放射線骨壊死との鑑別

Mechanisms

薬剤関連顎骨壊死は、骨リモデリングまたは血管新生を抑制する薬剤と関連しています。窒素含有ビスホスホネートやRANKL阻害薬デノスマブなどの骨吸収抑制薬は、破骨細胞を介した骨吸収と全体的な骨代謝回転を著しく減少させます。一方、血管新生阻害薬は新しい血管の形成を阻害します。これらの薬剤は、抜歯などの出来事に続く微小損傷の修復や感染症への対応を顎骨が困難にすると考えられています（Ruggiero, 2022）。顎骨は、高い基礎代謝回転、薄い粘膜被覆、口腔細菌が骨に到達する経路となる歯の存在、および頻繁な外科的損傷にさらされることから、特に脆弱であると考えられています。この病態は、2000年代初頭に静脈内ビスホスホネートを投与された患者において新たな疾患として初めて記述され（Marx, 2003）、その後のポジションペーパーによって作業症例定義が洗練され、関連する薬剤リストはビスホスホネート単独からより広範な骨吸収抑制薬および血管新生阻害薬のカテゴリーへと拡大されました（Ruggiero, 2014; Ruggiero, 2022）。

Clinical relevance

顎骨壊死を引き起こす可能性のある薬剤は、骨粗鬆症やがんの骨合併症に対して広く使用されているため、この病態は歯科、口腔外科、腫瘍学、内分泌学にわたって関連性があります。本項目は、この病態を知識体系として、すなわちそれが何であるか、そしてなぜ発生するのかを記述するものであり、個々の患者に対する予防、投与量、または治療の指示の出典ではありません。これらの決定は、担当の臨床医に委ねられます。

Epidemiology

薬剤関連顎骨壊死は全体としては稀であり、その発生頻度は薬剤の種類、用量、投与経路、および適応症に強く依存します。がんに対する高用量静脈内骨吸収抑制療法を受けている患者では、骨粗鬆症に対する低用量経口療法を受けている患者よりも、報告されているリスクが著しく高くなります。侵襲的な歯科処置、特に抜歯は、一般的な誘発事象として認識されています。

Debates

この病態は薬剤クラスによって定義されるべきか、それともメカニズムによって定義されるべきか？

デノスマブや血管新生阻害薬に関連する症例が増加するにつれて、以前のビスホスホネート特異的な名称は薬剤関連顎骨壊死へと拡大され、これは薬剤特異的な概念からメカニズムおよびクラスに基づく病態概念への移行を反映しています。

Key figures

• Robert Marx
• Salvatore Ruggiero

Seminal works

• marx-2003
• ruggiero-2014
• ruggiero-2022

Frequently asked questions

顎骨壊死はビスホスホネートのみによって引き起こされるのでしょうか？

いいえ。ビスホスホネートで最初に認識されましたが、薬剤関連顎骨壊死と呼ばれるより広範な病態は、骨吸収抑制薬であるデノスマブや特定の血管新生阻害薬とも関連しています。

なぜ他の骨ではなく顎骨が影響を受けるのでしょうか？

顎骨は、高い基礎骨代謝回転、薄い粘膜被覆、口腔細菌の侵入経路となる歯の存在、および抜歯などの外科的損傷への頻繁な曝露といった要因が複合的に作用し、この合併症の典型的な発生部位となっています。