低栄養の診断、病因、および重症度分類

低栄養の診断とは、収集された評価データから、臨床的に意味のある栄養障害状態が存在するかどうか、その原因は何か、そしてその重症度はどの程度かを判断することを意味します。現代の枠組みでは、これを構造化された判断として扱います。すなわち、体重減少や筋肉量減少などの表現型異常が、摂取量減少や疾患関連炎症などの病因メカニズムと組み合わされ、その結果が重症度によって段階付けられます。

Definition

低栄養診断とは、栄養摂取または利用の不足による身体組成の変化と機能低下の状態が存在すると判断することです。病因分類は、飢餓、慢性疾患、または炎症を伴う急性疾患/損傷に起因するとし、重症度分類は、検証された表現型閾値を用いて（例えば、中等度対重度として）段階付けを行います。

Scope

このトピックでは、成人における低栄養を診断するために使用されるコンセンサス基準、飢餓、慢性疾患、急性炎症によって引き起こされる低栄養の区別、および重症度を中等度と重度に分類する方法について説明します。プロテイン・エネルギー低栄養を典型的な臨床実体として扱います。これは診断フレームワークの参照記述であり、患者固有の診断閾値や治療方針を提供するものではありません。

Core questions

• 単に異常な測定値を指摘するのではなく、低栄養を診断するために必要な所見の組み合わせは何ですか？
• 根本的な原因はどのように分類され、炎症などの病因メカニズムが診断にとってなぜ重要なのでしょうか？
• 重症度はどのように段階付けされ、その段階付けはどの表現型基準に基づいていますか？
• GLIM、ESPEN、およびAcademy/ASPENのフレームワークは互いにどのように関連していますか？

Key concepts

• 表現型基準（体重減少、低BMI、筋肉量減少）
• 病因基準（摂取量/同化の減少、炎症/疾患負荷）
• 2段階スクリーニングと診断
• 中等度と重度の段階付け
• 病因的要因としての炎症
• プロテイン・エネルギー低栄養
• コンセンサスフレームワーク間の調和

Key theories

GLIM 2段階診断フレームワーク

国際低栄養リーダーシップイニシアチブは、まずリスクスクリーニングを行い、次に少なくとも1つの表現型基準（体重減少、低体格指数、または筋肉量減少）と少なくとも1つの病因基準（摂取量/同化の減少または疾患負荷/炎症）を組み合わせて診断し、表現型基準から重症度を段階付けすることを提案しています。

病因に基づく低栄養分類

低栄養は、メカニズムによって分類されます。飢餓関連（炎症なし）、慢性疾患関連（軽度から中等度の炎症）、急性疾患または損傷関連（重度の炎症）であり、単一の均質な欠乏状態ではなく、特定可能な原因を持つ状態として再構築されます。

Mechanisms

現代の診断は、表現型と病因を組み合わせることで機能します。表現型基準は、意図しない体重減少、低い体格指数、または筋肉量減少といった観察可能な欠損を記録する一方、病因基準は、食物摂取または同化の減少、あるいは炎症を伴う疾患負荷といったもっともらしいメカニズムを特定します。両方を要求することで、単一の測定値を低栄養と誤って分類することを防ぎ、診断を原因に結びつけます。その後、表現型所見の大きさから重症度が割り当てられ、中等度と重度の疾患が区別されます。炎症は筋肉の異化を促進し、摂食への反応を鈍らせるため、病因軸は生理学的に重要です。このため、慢性疾患関連および急性疾患関連の低栄養は、純粋な飢餓とは区別されます。

Clinical relevance

一貫した病因に基づく診断は、臨床医が患者の栄養状態について明確にコミュニケーションを取り、それが改善しているか悪化しているかを追跡することを可能にします。参照資料として、このトピックは診断および評価フレームワークがどのように構成されているかを説明するものであり、臨床的判断の代替となるものではなく、個別のカットオフポイントや管理計画を提供するものではありません。

Epidemiology

プロテイン・エネルギー低栄養を含む低栄養は、入院患者、高齢者、慢性疾患患者の間で一般的であり、コンセンサスフレームワークの繰り返しの動機付けは、競合する定義によって生み出される有病率推定値の一貫性のなさでした。GLIMなどの調和された基準は、部分的に、設定間で有病率を比較可能にするために開発されました（Cederholm et al., 2019; Jensen et al., 2018）。

History

何十年もの間、低栄養は不均一に定義されており、しばしば単一の生化学的マーカーによって定義されていたため、比較不可能な推定値が生じていました。2012年のAcademy/ASPENコンセンサスは、成人の低栄養を病因と炎症を中心に再構築し、2015年と2017年のESPEN声明は、標準化されたヨーロッパの基準と用語を進展させました。2018年から2019年にかけて、GLIMイニシアチブは世界的に調和された2段階フレームワークを発表し、共通の病因を考慮した診断基準への収束を示しました。

Debates

アルブミンなどの生化学的マーカーは低栄養を定義すべきか？

新しいフレームワークでは、低アルブミンを栄養欠乏のマーカーというよりも炎症のマーカーとして扱うことで、血清タンパク質を低栄養の診断指標とすることの重要性を低減しており、これは診断へのアプローチ方法を再構築しました。

GLIM基準はどのように検証され、運用されるべきか？

GLIMはいくつかの表現型と病因の組み合わせ、および異なる筋肉量測定方法を許容しているため、基準がどの程度一貫して機能するか、また重症度評価をどのように集団間で標準化すべきかについて、現在も研究が進行中です。

Seminal works

• white-2012
• cederholm-2015-espen
• cederholm-2019-glim

Frequently asked questions

GLIMでは、低栄養を診断するために表現型基準と病因基準の両方が必要とされるのはなぜですか？

観察可能な欠損（表現型）と根本的な原因（病因）を要求することで、単一の異常な測定値が低栄養と誤って分類されるのを防ぎ、診断をそれを説明するメカニズムに結びつけます。

炎症は低栄養の分類においてなぜ重要ですか？

炎症は筋肉の分解を促進し、摂食に対する身体の反応を低下させるため、炎症を伴う疾患関連の低栄養は、単純な摂取不足による低栄養とは異なる挙動を示し、異なる分類がされます。