虚血性脳卒中

虚血性脳卒中は、供給動脈の閉塞または著しい狭窄に続いて、局所的な脳、脊髄、または網膜の梗塞によって引き起こされる神経機能障害のエピソードです。これは最も一般的な脳卒中のサブタイプであり、身体障害の主要な原因であり、組織損傷によって定義され、不可逆的に損傷した中心部を取り囲む救済可能なペナンブラの概念によって形成されます。

Definition

虚血性脳卒中は中枢神経系梗塞であり、動脈閉塞または重度の低灌流に起因する脳、脊髄、または網膜組織の梗塞によって引き起こされる局所的な神経機能障害のエピソードであり、症状の持続期間ではなく、実証可能な組織損傷が定義的な特徴となります。

Scope

この項目では、虚血性脳卒中を定義し、その主要なメカニズムと虚血性コア-ペナンブラモデルの概要を説明し、一般的な病因分類を紹介し、急性期治療の時間的制約のある論理について読者に説明します。これは参照および教育的な概要であり、個人の診断または治療の推奨を提供するものではありません。

Core questions

• 虚血性コアとペナンブラを区別するものは何ですか、そしてそれはなぜ重要ですか？
• 梗塞につながる動脈閉塞の主な原因は何ですか？
• 虚血性脳卒中はメカニズムによってどのように分類されますか？
• 虚血性脳卒中が時間的制約のある緊急事態として扱われるのはなぜですか？

Key concepts

• 脳梗塞
• 虚血性コアとペナンブラ
• 大血管閉塞と小血管閉塞
• 心原性塞栓症（例：心房細動）
• アテローム性動脈硬化と動脈間塞栓症
• TOAST病因分類
• 再灌流（血栓溶解療法と血栓除去術）は研究によって確立された戦略
• 「時は脳」

Mechanisms

虚血性脳卒中は、脳動脈が閉塞したときに始まります。これは、アテローム性動脈硬化プラーク上の血栓、心臓または近位動脈からの塞栓、または小血管（ラクナ）疾患によって引き起こされることが最も多いです。血流の喪失は組織から酸素とグルコースを奪います。血流が最も低い中心部では急速で不可逆的な梗塞が起こりますが、周囲のペナンブラは電気的に沈黙していますが、限られた時間内は代謝的に生存可能であり、再灌流の標的となります。現代の定義では、診断は実証可能な梗塞に基づいています（Sacco et al., 2013）。時間的制約のある再灌流は、静脈内血栓溶解療法（NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995）および、大血管閉塞の場合には血管内血栓除去術（Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016）という確立された急性期戦略の根底にあります。

Clinical relevance

虚血性脳卒中のメカニズムと分類を理解することは、脳血管疾患に関する文献や、急性期再灌流と予防に関するエビデンスを批判的に読む上で役立ちます。この項目は、虚血性脳卒中がどのように特徴づけられ、研究されているかを説明するものであり、個人の診断や治療の根拠となるものではありません。個人の診断や治療は、臨床評価、画像診断、適格基準、現在のガイドラインに基づいており、治療チームに委ねられています（Powers et al., 2019）。

Epidemiology

虚血性脳卒中は、ほとんどの集団で最も一般的な脳卒中のサブタイプであり、長期的な障害の主要な原因です。発生率は年齢とともに急激に上昇し、リスクは高血圧、心房細動、糖尿病、喫煙、アテローム性動脈硬化の負荷によって形成されます。広範なレビューは、この状態の世界的な規模とリスク因子プロファイルを要約しています（Hankey, 2017）。

Evidence & guidelines

組織に基づく定義はSacco et al. (2013)によって提示されています。画期的な試験により、静脈内血栓溶解療法（NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995）と、大血管閉塞に対する血管内血栓除去術が確立され、後者はプールされた個別患者メタアナリシスによって強化されました（Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016）。急性期管理はAHA/ASAの早期管理ガイダンスにまとめられています（Powers et al., 2019）。

History

20世紀の大部分において、急性虚血性脳卒中には確立された時間的制約のある治療法はありませんでした。NINDS試験（1995年）は、早期に投与された静脈内組織プラスミノーゲン活性化因子が転帰を改善できることを確立し、急性期再灌流の時代を開きました。20年後、一連のランダム化試験とそのプールされたメタアナリシスは、大血管閉塞に対する血管内血栓除去術の利点を示し（Berkhemer et al., 2015; Goyal et al., 2016）、脳卒中の組織に基づく再定義は、実証可能な梗塞を中心とした診断を再構築しました（Sacco et al., 2013）。

Debates

治療時間枠はどのように定義されるべきか？

初期の試験では症状発現からの固定された時間枠が使用されていましたが、救済可能なペナンブラの画像診断により、一部の患者では適格性を拡大できる組織に基づく選択に注目が集まっています。標準的な時間枠を超えて患者を最適に選択する方法は、依然として活発な研究課題です。

Key figures

• Ralph L. Sacco
• Olvert A. Berkhemer
• Mayank Goyal
• Werner Hacke

Seminal works

• sacco-2013
• ninds-1995
• berkhemer-2015
• goyal-2016

Frequently asked questions

虚血性コアとペナンブラの違いは何ですか？

コアは血流が非常に低く、梗塞が急速かつ不可逆的に起こる組織であるのに対し、ペナンブラは機能的に障害されているものの、限られた時間内は生存可能な周囲の組織です。ペナンブラは再灌流戦略の標的となります。

虚血性脳卒中は一過性脳虚血発作とどう異なりますか？

どちらも虚血に起因しますが、虚血性脳卒中は組織の実証可能な梗塞を伴うのに対し、一過性脳虚血発作は、現代の組織に基づく定義では、持続的な梗塞を伴わない一過性の虚血です。