脳内出血

脳内出血は、脳実質内への直接的な出血であり、脳卒中の最も致死的な一般的な形態です。これは、多くの場合、慢性高血圧や脳アミロイド血管症を背景に、小血管が破裂することによって発生し、その経過は血腫の大きさ、位置、および早期拡大のリスクによって左右されます。

Definition

脳内出血は、脳血管の破裂により脳実質内に出血が生じ、血腫を形成する状態であり、その大きさ、位置、および拡大傾向が神経学的損傷を引き起こします。自然発生性の形態は、ほとんどの場合、慢性高血圧または脳アミロイド血管症に関連しています。

Scope

本稿では、自然発生性（非外傷性）脳内出血を定義し、その主要な原因と血腫拡大のメカニズムを概説し、重症度を決定する要因について読者に情報を提供します。これは参照および教育的な概要であり、個人の診断や治療に関する推奨を提供するものではありません。

Core questions

• なぜ小さな脳血管が脳実質内に出血するのですか？
• なぜ早期血腫拡大が転帰の重要な決定要因となるのですか？
• 高血圧性（深部）出血とアミロイド関連（脳葉）出血はどのように異なりますか？
• なぜ脳内出血は虚血性脳卒中よりも早期死亡率が高いのですか？

Key concepts

• 実質内血腫
• 慢性高血圧性小血管病
• 脳アミロイド血管症
• 深部と脳葉の位置
• 血腫拡大
• 血腫周囲浮腫
• 脳室内進展と水頭症
• 頭蓋内圧亢進

Mechanisms

自然発生性脳内出血は、慢性疾患によって弱くなった脳内の小血管の破裂によって生じます。長期間にわたる高血圧は、深部穿通動脈を損傷し、基底核、視床、橋、小脳での出血を促進する一方、脳アミロイド血管症は皮質および軟膜血管を弱め、脳葉出血を促進します。漏出した血液は血腫を形成し、直接的な破壊と占拠効果によって組織を損傷します。発症後数時間以内の早期血腫拡大は予後を悪化させ、周囲の血腫周囲浮腫、脳室内進展、頭蓋内圧亢進が二次的損傷に寄与します（Cordonnier et al., 2018）。組織に基づく脳卒中定義では、症候性実質内出血を脳卒中の一病型として分類しています（Sacco et al., 2013）。

Clinical relevance

原因、発生部位のパターン、および血腫拡大のメカニズムを理解することは、出血性脳卒中に関する文献を批判的に読む上で役立ちます。本稿は、脳内出血がどのように特徴づけられ、研究されているかを説明するものであり、個人の診断や治療の根拠となるものではありません。個人の診断や治療は、臨床評価、画像診断、現在のガイドラインに基づいて行われ、治療チームに委ねられます（Greenberg et al., 2022）。

Epidemiology

脳内出血は、虚血性脳卒中よりもまれな脳卒中病型ですが、主要な病型の中で最も高い早期症例致死率を示し、生存者にはかなりの障害が残ります（Feigin et al., 2009）。発生率は年齢とともに、また高血圧の有病率とともに上昇します。脳アミロイド血管症は、高齢者の脳葉出血の重要な要因です。

Evidence & guidelines

急性期の治療アプローチと血腫拡大の生物学については、Cordonnier et al. (2018)によってレビューされています。管理については、AHA/ASAの連続するガイドライン（Hemphill et al., 2015; Greenberg et al., 2022）にまとめられており、症候性実質内出血の脳卒中病型としての分類は、更新された定義（Sacco et al., 2013）に従っています。

History

脳内出血は、長らく深部脳構造に影響を及ぼす高血圧の合併症として主に理解されていました。脳アミロイド血管症の認識により、多くの脳葉出血が正常血圧の高齢者で発生する理由が明らかになり、CTスキャンによって血腫の大きさ、位置、および早期拡大を直接研究することが可能になり、予後と急性期管理の考え方が再構築されました（Cordonnier et al., 2018; Hemphill et al., 2015）。

Debates

自然発生性脳内出血における手術の役割は何ですか？

血腫除去術が患者に利益をもたらすかどうか、またいつ利益をもたらすかについては、様々な部位と手法で研究されてきましたが、結果はまちまちであり、外科的治療と内科的治療の適応は、活発な研究分野として残されています。

Key figures

• Charlotte Cordonnier
• Steven M. Greenberg
• Craig S. Anderson
• J. Claude Hemphill

Seminal works

• sacco-2013
• hemphill-2015
• cordonnier-2018

Frequently asked questions

脳内出血はくも膜下出血とどう違うのですか？

脳内出血は脳組織自体への出血であり、実質内血腫を形成します。一方、くも膜下出血は脳脊髄液で満たされたくも膜下腔への出血であり、ほとんどの場合、破裂した動脈瘤が原因です。

なぜ早期血腫拡大が重要なのですか？

血腫は発症後数時間で拡大し、占拠効果と組織損傷を増大させる可能性があります。拡大は予後悪化と関連しているため、予後と急性期管理に関する研究の焦点となっています。