くも膜下出血

くも膜下出血は、くも膜と軟膜の間の脳脊髄液で満たされた空間であるくも膜下腔への出血です。ほとんどの特発性症例は頭蓋内動脈瘤の破裂に続き、突然の激しい「雷鳴頭痛」を呈します。これは死亡率の高い脳卒中の一種であり、その経過は初期出血、再出血、および遅発性脳虚血によって形成されます。この項目では、臨床神経学における脳血管疾患として扱います。関連する項目では、その脳神経外科的管理について扱います。

Definition

くも膜下出血は、くも膜下腔への血液の漏出です。最も一般的な非外傷性の形態では、頭蓋内動脈瘤の破裂に起因し、高い早期死亡率と特徴的な遅発性合併症を伴い、組織に基づく定義では脳卒中のサブタイプとして分類されます。

Scope

この項目では、くも膜下出血を脳卒中のサブタイプとして定義し、動脈瘤性くも膜下出血に焦点を当て、臨床的重症度分類、遅発性脳虚血の合併症、および破裂動脈瘤を固定する原則について紹介します。これは参照および教育的な概要であり、個人の診断や治療に関する推奨を提供するものではありません。

Core questions

• くも膜下腔とは何ですか、そしてそこへの出血は何を引き起こしますか？
• なぜほとんどの特発性くも膜下出血は動脈瘤破裂に起因するとされるのですか？
• Hunt and Hessなどの臨床的重症度分類スケールは、どのように重症度を記述しますか？
• 遅発性脳虚血とは何ですか、そしてなぜそれが転帰にとって重要なのでしょうか？

Key concepts

• くも膜下腔
• 動脈瘤性対非動脈瘤性原因
• 雷鳴頭痛
• Hunt and HessおよびWFNS分類
• 動脈瘤固定前の再出血
• 脳血管攣縮
• 遅発性脳虚血
• 水頭症

Mechanisms

頭蓋内動脈瘤が破裂すると、動脈血がくも膜下腔に入り込み、頭蓋内圧を上昇させ、この事象を特徴づける突然の激しい頭痛を引き起こします。破裂した動脈瘤が固定されるまで、再出血のリスクがあり、これは転帰を悪化させます。したがって、確定的な治療は、クリッピングまたは血管内コイル塞栓術によって動脈瘤を除外することを目指します（Molyneux et al., 2005）。出血後数日以内に、患者は脳血管攣縮および遅発性脳虚血を発症する可能性があり、これは二次的損傷の主要な原因です。血液が脳脊髄液の循環を阻害すると、水頭症が発生することがあります。Hunt and Hessなどの臨床的重症度分類スケールは、発症時の神経学的重症度を要約し、予後と関連しています（Hunt & Hess, 1968）。症候性くも膜下出血は、組織に基づく定義の下で脳卒中のサブタイプとして分類されます（Sacco et al., 2013）。

Clinical relevance

くも膜下出血のメカニズム、重症度分類、および合併症を理解することは、神経血管および神経集中治療に関する文献を批判的に読む上で役立ちます。この項目は、この病態がどのように特徴づけられ、研究されているかを説明するものであり、個人の診断や治療の根拠となるものではありません。個人の診断や治療は、臨床評価と現在のガイドラインに基づいて行われ、担当チームに委ねられます（Hoh et al., 2023）。

Epidemiology

動脈瘤性くも膜下出血は、脳卒中のまれな形態ですが、高い早期死亡率と、生存者におけるかなりの罹患率を伴い、他の脳卒中サブタイプよりも若い人々に影響を与えることが多いです。特発性症例の少数派は非動脈瘤性であり、中脳周囲出血（perimesencephalic hemorrhage）などがあり、これは一般的に良性の経過をたどります。

Evidence & guidelines

臨床的重症度分類は、Hunt and Hessなどのスケールに由来します（Hunt & Hess, 1968）。国際くも膜下動脈瘤試験（International Subarachnoid Aneurysm Trial）は、破裂動脈瘤がどのように固定されるべきかについて情報を提供し（Molyneux et al., 2005）、現代の管理は、動脈瘤性くも膜下出血に関するAHA/ASAの連続したガイドラインにまとめられています（Connolly et al., 2012; Hoh et al., 2023）。

History

くも膜下出血の臨床的重症度分類は、Hunt and Hessスケール（1968年）によって体系化され、発症時の重症度と手術リスクおよびタイミングを関連付けました。その後、国際くも膜下動脈瘤試験（Molyneux et al., 2005）は、外科的クリッピングと血管内コイル塞栓術を比較し、破裂動脈瘤の固定方法を再構築しました。遅発性脳虚血が明確な合併症として認識されたことで、初期出血後の転帰の研究方法が洗練されました。

Debates

破裂動脈瘤に対するクリッピング対血管内コイル塞栓術

画期的な無作為化比較試験では、適格な患者において血管内コイル塞栓術の方が短期的な転帰が良好であることが報告されましたが、長期的な耐久性、再出血リスク、および患者選択については引き続き検討されており、アプローチの選択は症例に依存します。

Key figures

• William E. Hunt
• Andrew J. Molyneux
• Gabriel J. E. Rinkel
• Jan van Gijn

Seminal works

• hunt-hess-1968
• molyneux-2005
• hoh-2023

Frequently asked questions

特発性くも膜下出血の最も一般的な原因は何ですか？

頭蓋内動脈瘤の破裂は、特発性（非外傷性）くも膜下出血の最も一般的な原因です。症例の少数派は非動脈瘤性であり、中脳周囲出血などがあります。

遅発性脳虚血とは何ですか？

これは、初期出血後数日以内に発生しうる二次的な神経学的悪化であり、脳血管攣縮と関連しており、動脈瘤性くも膜下出血後の追加的な脳損傷の重要な原因です。