インシデント報告と管理

インシデント報告と管理は、有害事象やニアミスを含む安全インシデントを記録、分析し、そこから学ぶことで、組織が再発を防止できるようにする実践です。これは患者安全のフィードバックメカニズムであり、報告によって問題が表面化し、構造化された分析によって個々の事象が組織学習へと転換されます。

Definition

インシデント報告と管理は、有害事象やニアミスを含む患者安全インシデントを体系的に把握・分析し、寄与因子を特定して再発を防止することです。

Scope

このトピックでは、報告対象となるインシデント、自発的報告システムの目的と限界、根本原因分析やトリガーツールなどの有害事象検出・分析方法、報告を効果的にする文化的条件について扱います。インシデント報告を基礎的な看護ケアにおける患者安全リスク管理の一部として位置づけ、手続きマニュアルではなく教育的な内容となっています。

Core questions

• 何を報告すべきか、そしてニアミスが実際の有害事象と同じくらい重要なのはなぜですか？
• 自発的なインシデント報告が有害事象を過少に数えることが知られているのはなぜですか、そして他の方法はどのようにそれを補完しますか？
• 分析はどのようにして個人を非難することからシステム原因の特定へと移行しますか？
• どのような文化的条件が、職員が恐れることなく報告することを奨励しますか？

Key concepts

• 有害事象とニアミス
• 自発的報告と義務的報告
• 過少報告と検出バイアス
• 根本原因分析
• 有害事象検出のためのトリガーツール
• 公正な文化と非懲罰的報告
• フィードバックと組織学習

Key theories

エラー管理に対するシステムアプローチ

Reasonのシステム論的視点では、インシデント分析は、事象の背後にある潜在的な組織的条件と防御の失敗に焦点を当てるべきであり、最前線の個人に焦点を当てるべきではないとされています。これは、非懲罰的報告と根本原因分析の根拠となっています。

Mechanisms

報告システムは、最前線の職員からのインシデント報告を収集し、寄与因子を特定するための分析に供給します。システム論的視点では、ほとんどのエラーは潜在的な状態と防御の失敗の産物であると見なされるため、根本原因分析などの分析方法は、直接的な行為の背後にある組織的原因を究明します。自発的報告は発生する有害事象の一部しか捕捉しないことが知られているため、補完的な検出方法が用いられます。例えば、トリガーツールは、有害事象が発生した可能性のある兆候を記録からスクリーニングし、自発的報告のみよりも一貫した測定値を提供します。職員が報告するかどうかは、安全文化に大きく依存します。非懲罰的で公正な文化の環境は開示を促しますが、非難指向の環境はそれを抑制します。

Clinical relevance

インシデントやニアミスの報告は、看護師にとって専門職としての期待であり、組織の安全にとって重要なインプットです。報告がなぜ重要なのか、なぜ有害事象を過少に数えるのか、そして分析がどのようにシステム原因を特定するのかを理解することは、実践者が安全プロセスに建設的に参加するのに役立ちます。この項目は、インシデント報告と管理がどのように概念化されているかを説明するものであり、手続きマニュアルではなく、個別の臨床的または法的ガイダンスを提供するものではありません。これらは地域のポリシーと専門職の基準に従う必要があります。

Epidemiology

有害事象検出に関する研究は一貫して、自発的なインシデント報告が、記録レビューやトリガーツールなどの方法で特定された有害事象のごく一部しか捕捉していないことを示しており、かなりの過少報告を示唆しています。このギャップは、患者安全プログラムが報告を他の測定アプローチと組み合わせ、実際にどれだけの有害事象が表面化するかを決定する要因として文化を重視する理由の一つです。

History

医療におけるインシデント報告は、他の高リスク産業の実践に由来し、『To Err Is Human』（2000年）以降の患者安全運動の発展とともに重要性を増しました。同書は、学習を支援するための報告システムを求めました。自発的報告よりも信頼性の高い有害事象測定方法、例えばResarらが提唱したトリガーツールアプローチは2000年代初頭に開発され、その後のレビューを通じて、効果的な報告の前提条件としての安全文化への注目が高まりました。

Debates

インシデント報告は自発的であるべきか、義務的であるべきか？

義務的報告は重大な有害事象に対する説明責任を向上させる可能性がありますが、ニアミスの開示を妨げる可能性があり、一方、自発的で非懲罰的なシステムは学習を促しますが、有害事象を過少に数えます。説明責任と開放性のバランスは依然として議論の的となっています。

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

誰も傷ついていないのに、なぜニアミスを報告するのですか？

ニアミスは、実際の有害事象と同じシステム上の弱点を明らかにしますが、負傷を伴いません。それらを報告することで、組織は同様の事象が患者に到達して危害を加える前に防御を強化できます。

自発的なインシデント報告だけでは不十分なのはなぜですか？

自発的な報告は、実際に発生する有害事象のごく一部しか捕捉しないため、より全体像を把握するために、記録レビューやトリガーツールなどの他の検出方法と組み合わされます。