エラーの分類と定義

エラーの分類と定義は、医療における失敗と危害を記述するために用いられる共通の語彙に関するものです。エラー、間違い、スリップ、ニアミス、有害事象といった用語は、研究や報告システムによって一貫性のない使われ方をしてきたため、インシデントを信頼性高く比較・計数できるよう、この分野では正式な定義と分類が開発されてきました。中心的な区別は、エラーの種類（どのように失敗が起こったか）とその結果（患者に危害があったかどうか、どのようにあったか）の間にあります。

Definition

エラー分類とは、医療における失敗をその性質、メカニズム、結果によって体系的に分類することであり、エラー、ニアミス、有害事象を区別する合意された定義によって裏付けられています。

Scope

このトピックは、患者安全用語の概念的構成要素、すなわちエラーと有害事象の違い、ヒューマンエラーのカテゴリー、ニアミスの概念、および世界保健機関の患者安全国際分類などの標準化された枠組みを扱います。これは、危害がどのように命名され分類されるかについての参照的かつ教育的な記述であり、報告手順や臨床的ガイダンスではありません。

Core questions

• エラー、ニアミス、有害事象はどのように異なり、その区別が測定にとってなぜ重要なのでしょうか？
• ヒューマンエラーのどのようなカテゴリー（スリップ、ラプス、間違いなど）が一般的に使用されていますか？
• 標準化された分類は、異なる環境間での安全データの比較可能性をどのように向上させますか？

Key concepts

• 実行エラーと計画エラー
• スリップ、ラプス、間違い
• ニアミス（ヒヤリハット）
• 有害事象と危害
• インシデントの種類と寄与因子
• 予防可能な危害と予防不可能な危害

Key theories

汎用エラーモデリングシステム (GEMS)

Reasonの認知分類は、スキルベースのスリップとラプス（実行の失敗）を、ルールベースおよび知識ベースの間違い（計画の失敗）から区別し、正しい意図中に発生するエラーと、欠陥のある意図から生じるエラーを区別します。これは、医療におけるヒューマンエラーを分類するために使用される語彙の多くを基礎づけています。

Mechanisms

分類法は通常、エラーの認知的起源とその結果を区別します。実行エラー（スリップとラプス）は、正しい計画が誤って実行されたときに発生するのに対し、計画エラー（間違い）は、選択された計画自体が間違っている場合に、意図通りに実行されたとしても発生します。患者安全国際分類などの標準化された枠組みは、インシデントの種類、寄与因子、危害の程度、緩和策などの追加的な側面を重ね合わせることで、イベントが自由記述ではなく一貫してコード化されるようにします。

Clinical relevance

正確な定義により、臨床医、研究者、組織は曖昧さなく安全についてコミュニケーションを取り、施設間の危害発生率を比較することができます。このトピックは用語と分類を説明するものであり、個々のインシデントや患者をどのように管理するかを規定するものではありません。

Evidence & guidelines

Runcimanらが要約した世界保健機関の患者安全国際分類は、患者安全インシデントに関する国際的に合意された概念的枠組みと推奨用語を提供します。米国医学研究所の『To Err Is Human』は、計画された行動が意図通りに完了しなかったこと、または誤った計画の使用をエラーの作業定義として普及させ、これらの定義は広く引用され続けています。

History

初期の報告システムでは、集計を困難にする異質な用語が使用されていました。James Reasonは、認知心理学におけるスリップ、ラプス、間違いの区別を安全科学に導入し、米国医学研究所の2000年の報告書は、臨床読者向けに作業定義を統合しました。その後、2009年に報告された世界保健機関の分類作業は、インシデントデータを集約・比較できるように、国際的な標準語彙を確立しようとしました。

Debates

分類はエラーに焦点を当てるべきか、それとも危害に焦点を当てるべきか？

一部の枠組みはエラーの種類とその原因を中心にデータを整理する一方、他の枠組みは結果と危害の程度を重視します。この選択は、何が計数されるかを形成し、安全性の異なる側面を示す可能性があり、したがって両者を調和させることは分類システムにおける設計上の課題として残っています。

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

スリップと間違いの違いは何ですか？

スリップは、正しい計画が誤って実行される実行エラーであり、例えば正しい行動を間違った対象に行うことなどです。一方、間違いは、選択された行動方針自体が間違っている計画エラーです。

なぜ患者安全用語を標準化する必要があるのですか？

合意された定義がなければ、インシデント報告や研究を信頼性高く比較したり集計したりすることはできません。そのため、患者安全国際分類のような標準化された分類は、安全データの相互運用性を高めるために開発されました。