胚移植と着床

胚移植は体外受精（IVF）周期の最終段階であり、培養された1つまたは複数の胚が、通常は子宮頸部を通過する細いカテーテルを介して子宮腔内に配置されます。その後の妊娠成立は着床に依存し、着床とは胚盤胞が受容能のある子宮内膜に付着し、埋め込まれる過程を指します。移植手技と着床生物学は、生殖補助医療（ART）の実験室段階と臨床妊娠を結びつけるものです。

Definition

胚移植とは、通常は経頸管的に超音波ガイド下で、1つまたは複数の胚を子宮内に配置することです。着床とは、その後の胚盤胞が受容能のある子宮内膜に付着し侵入することであり、限られた受容能の期間中に起こり、移植された胚を継続的な妊娠へと転換させます。

Scope

本項目では、移植手技の実施方法と超音波ガイドがその補助となるというエビデンス、移植する胚の数の決定と単一胚移植への移行、新鮮胚と凍結胚の使用、そして移植された胚が妊娠を確立するかどうかを決定する着床と子宮内膜受容能の生物学について扱います。これは参照項目であり、手技ガイドではありません。

Core questions

• 胚はどのように子宮に移植されるのか、また超音波ガイドは手技を改善するのか？
• 何個の胚を移植すべきか、そして単一胚移植の根拠は何であるか？
• 着床の窓とは何か、そして子宮内膜を受容能のある状態にするものは何か？
• 新鮮胚移植と凍結胚移植は戦略としてどのように異なるのか？

Key concepts

• 経頸管胚移植
• 超音波ガイド下移植
• 移植される胚の数
• 単一胚移植および選択的単一胚移植（eSET）
• 多胎妊娠
• 新鮮胚移植対凍結融解胚移植
• 着床の窓
• 子宮内膜受容能

Mechanisms

移植時、胚は軟性カテーテルに装填され、子宮腔内に留置されます。腹部超音波ガイド下で移植を行うことは、臨床的な触診のみによる場合と比較して、メタアナリシスにおいて良好な転帰と関連しています（Buckett, 2003）。子宮内に入った胚盤胞は、子宮内膜が受容能を持つ限られた期間中にのみ着床することができます。自然妊娠に関する観察データは、着床が遅れることが早期妊娠喪失のリスク増加と関連していることを示しています（Wilcox et al., 1999）。移植される胚の数は、妊娠の可能性と多胎妊娠のリスクとのトレードオフの関係にあります。単一胚移植は多胎出生率を低下させ、新鮮周期あたりの生児出生率を二胚移植と比較して減少させますが、追加の胚の凍結胚移植はその差を縮めることができます（Gelbaya et al., 2010）。移植時の発生段階（分割期胚対胚盤胞）も転帰に影響を与えます（Blake et al., 2004）。

Clinical relevance

移植手技、移植される胚の数、および子宮内膜の受容能は、ARTにおける成功と多胎妊娠のリスクの両方を決定する中心的な要因です。本項目は、これらの要因を理解し、エビデンスを評価するための情報を提供しますが、移植の実施方法や個々の患者が受け取るべき胚の数を指示するものではありません。

Epidemiology

多胎妊娠はARTの主要な回避可能な合併症であり、主に複数の胚を移植することによって引き起こされます。このため、単一胚移植を推奨する方針が推進されてきました。単一胚移植は、新鮮周期あたりの生児出生率をある程度犠牲にして多胎出生を減少させますが、その犠牲はその後の凍結胚移植によって軽減されます（Gelbaya et al., 2010）。自然妊娠の研究で特徴づけられた着床の窓の生物学も、成功を制約する要因となります（Wilcox et al., 1999）。

Evidence & guidelines

エビデンスベースには、移植手技および単一胚移植対二胚移植に関するメタアナリシス（Buckett, 2003; Gelbaya et al., 2010）、移植段階に関するコクランレビュー（Blake et al., 2004）、および着床時期に関する観察研究（Wilcox et al., 1999）が含まれます。ESHREやASRMなどの専門機関は、移植する胚の数に関するガイドラインを公表しています。具体的な推奨事項はここでは再現しません。

History

初期のIVF診療では、低い着床率を補うために複数の胚が移植され、その結果、高率の双胎および高次多胎が生じました。実験室および選択方法が改善されるにつれて、その転帰に関するエビデンス（Gelbaya et al., 2010）に裏打ちされた選択的単一胚移植を通じて多胎妊娠を減らすことに焦点が移りました。一方、自然周期における着床の窓の研究は、胚が妊娠を確立できる生物学的な限界を明らかにしました（Wilcox et al., 1999）。

Debates

単一胚移植対二胚移植

単一胚移植は多胎妊娠を著しく減少させますが、新鮮胚移植あたりの生児出生率は二胚移植と比較して低下します。メタアナリシスは、その後の凍結胚移植を追加することでこの差が縮まることを示しており、最適な方針は成功と多胎のリスクとのバランスを考慮した議論の対象となっています。

超音波ガイドは移植を改善するか？

メタアナリシスは、臨床的な触診による移植と比較して、超音波ガイド下移植が転帰を改善することを支持していますが、その効果の大きさや術者およびカテーテル要因の寄与については引き続き議論されています。

Key figures

• Allen Wilcox
• Robert Edwards

Seminal works

• wilcox-1999
• gelbaya-2010

Frequently asked questions

なぜクリニックは単一胚移植へと移行しているのですか？

複数の胚を移植すると、双胎や高次多胎の可能性が高まり、妊娠および赤ちゃんにとってより大きなリスクを伴います。単一胚移植は多胎出生を減少させます。単一の新鮮胚移植の成功率は低下しますが、その後の凍結胚移植を追加することで、累積的な生児出生の可能性の多くを取り戻すことができます。

着床の窓とは何ですか？

それは、子宮内膜が受容能を持ち、胚盤胞が着床できる限られた期間のことです。自然妊娠の研究では、最適な時期以外の着床は早期妊娠喪失のリスク増加と関連していることが示されており、これが子宮内膜受容能が移植において重要な要因である理由です。