臨床意思決定支援システム：設計と有効性

臨床意思決定支援システム（CDSS）は、個々の患者の特性をコンピュータ化された知識ベースと照合し、患者固有の評価や推奨事項を臨床医、スタッフ、または患者に提示するソフトウェアです。このトピックでは、そのようなシステムがどのように設計され、臨床ワークフローにどのように組み込まれるか、そしてそれらが診療やアウトカムを変えるかどうかについての証拠が何を示しているかについて説明します。

Definition

臨床意思決定支援システムは、2つ以上の患者データ項目を使用して症例固有のアドバイスを生成するアクティブな知識システムであり、通常、知識ベース、推論エンジン、および臨床ワークフロー内でユーザーと通信するためのメカニズムで構成されます。

Scope

この項目では、意思決定支援のアーキテクチャと設計機能（知識ベース、推論メカニズム、通信インターフェース）、知識ベース型システムと非知識ベース型システムの違い、アラート、リマインダー、オーダーセット、インフォボタンなどの一般的な介入、およびアラート疲労とワークフロー適合性という繰り返しの問題について扱います。これは、臨床ガイドラインとしてではなく、方法論的なトピックとして、有効性に関する対照試験の証拠と成功に関連する設計機能を要約しています。

Key concepts

• 知識ベースと推論エンジン
• 知識ベース型システムと非知識ベース型システム
• アラート、リマインダー、およびオーダーセット
• インフォボタンとコンテキストアウェアな検索
• アラート疲労とオーバーライド率
• ワークフロー統合とCDSの5つの権利
• 標準ベースの相互運用性（SMART on FHIR、CDS Hooks）
• 臨床意思決定支援の5つの権利

Mechanisms

ほとんどの意思決定支援システムは、キュレーションされた知識ベースを推論メカニズムと結合し、符号化されたルールやモデルに対して患者データを評価し、その後、ユーザーインターフェースを通じて出力を提供します。理想的には、個別の検索を必要とせず、既存のワークフロー内で自動的に提供されます。系統的レビューでは、成功を強く予測する少数の機能が特定されました。それは、臨床医のワークフローの一部として意思決定支援が自動的に提供されること、意思決定の時点と場所で提供されること、実行可能な推奨事項、およびコンピュータベースでの生成です（Kawamoto, 2005）。SMART on FHIRなどの標準により、意思決定支援アプリは一度作成すれば、複数の電子カルテプラットフォームで実行できるようになります（Mandel, 2016）。

Clinical relevance

意思決定支援システムは、臨床医が遭遇する多くのプロンプト、警告、およびデフォルトのオーダーを決定するため、その設計は知識がどのように臨床現場に到達し、臨床医がどれだけの割り込み的な「ノイズ」に直面するかを直接的に影響します。この項目では、そのようなシステムがどのように設計され、評価されるかを説明しており、特定の患者に対する診断閾値や治療指示を提供するものではありません。

Evidence & guidelines

大規模な系統的レビューでは、コンピュータ化された意思決定支援が評価されたほとんどの試験で実践者のパフォーマンスを向上させることが判明しましたが、患者アウトカムに対する利益の証拠はより少なく、一貫性がありませんでした（Garg, 2005）。付随するレビューでは、システムが診療を改善するかどうかは、臨床領域よりも設計機能によって大きく説明され、自動的でワークフロー内でのポイントオブケアでの提供が決定的な要因であることが示されました（Kawamoto, 2005）。「十戒」のような実践的な統合は、これらの知見を設計ヒューリスティックに変換しました（Bates, 2003）。

History

臨床意思決定支援は、1970年代のルールベースのエキスパートシステムから発展し、1990年代以降のコンピュータ化された医師指示入力や電子カルテを通じて日常診療に導入されました。2000年代半ばの系統的レビューは、「CDSは機能するか？」という問いを「どの設計機能がCDSを機能させるか？」という問いに再構築し、2010年代には、特定のベンダーシステムから意思決定ロジックを切り離す、標準ベースの相互運用可能なアプリプラットフォームが追加されました。

Debates

安全性を損なうことなくアラート疲労を軽減するにはどうすればよいか？

割り込み型アラートは頻繁にオーバーライドされ、重要な警告が見過ごされるリスクを高めます。設計者は、高価値のアラートが目立つようにし、低価値のアラートが抑制されるように、特異性、階層化、タイミングを調整する方法について議論しています。

意思決定支援が患者アウトカムよりもプロセス指標をより確実に改善するのはなぜか？

臨床医の行動の変化は臨床アウトカムの変化よりも試験で一貫して示されており、検出力不足のアウトカム研究、対象プロセスとアウトカム間の弱い関連性、および実装の質についての議論を促しています。

Key figures

• David W. Bates
• Kensaku Kawamoto
• R. Brian Haynes
• Joshua C. Mandel

Seminal works

• garg-2005
• kawamoto-2005
• bates-2003

Frequently asked questions

臨床意思決定支援システムの構成要素は何ですか？

古典的には、知識ベース（符号化された臨床知識）、その知識を患者データに適用する推論エンジン、およびユーザーのワークフロー内で結果を配信する通信インターフェースです。

意思決定支援を効果的にする設計機能は何ですか？

レビューでは、ワークフロー内での支援の自動提供、意思決定の時点と場所での提供、実行可能な推奨事項、およびコンピュータベースでの生成が、診療の改善に最も関連する機能として指摘されています。