慢性拒絶反応

慢性拒絶反応は、移植後数ヶ月から数年かけて進行する、免疫介在性の緩徐な損傷であり、線維化と血管リモデリングを引き起こし、徐々に移植片機能を低下させます。急性拒絶反応とは異なり、蓄積された、しばしば不可逆的な構造的損傷を反映しており、後期同種移植片喪失の主要な原因となっています。

Definition

慢性拒絶反応は、持続的な同種免疫損傷によって引き起こされる同種移植片機能の緩徐な悪化であり、組織学的には間質線維化、尿細管萎縮、移植血管症として、または抗体介在性の形態では慢性微小血管変化として現れ、臨床的には移植片性能の緩徐でしばしば不可逆的な低下として現れます。

Scope

本項目では、臨床的および病理学的実体としての慢性同種移植片損傷について扱います。これには、慢性活動性T細胞介在性および抗体介在性の形態、特徴的な線維化および血管病変、ならびに免疫学的要因と非免疫学的要因を区別することの困難さが含まれます。これは、この実体とそのエビデンスに関する参照記述であり、管理ガイダンスではありません。

Core questions

• 慢性拒絶反応は、急性拒絶反応とメカニズム的および予後的にどのように異なりますか？
• 後期移植片喪失のうち、どの程度が同種免疫学的損傷であり、どの程度がカルシニューリン阻害薬毒性などの非免疫学的損傷ですか？
• 慢性活動性T細胞介在性および抗体介在性拒絶反応を区別する組織学的病変は何ですか？

Key concepts

• 間質線維化と尿細管萎縮
• 移植血管症
• 慢性活動性抗体介在性拒絶反応
• 慢性活動性T細胞介在性拒絶反応
• ドナー特異的抗体と後期喪失
• 非免疫学的寄与因子（例：カルシニューリン阻害薬毒性）
• 免疫抑制剤への非遵守

Mechanisms

慢性拒絶反応は、繰り返されるまたは持続的な同種免疫損傷に起因し、しばしば間接的な同種抗原認識経路と、時間の経過とともに移植片微小血管系を損傷するドナー特異的抗体が関与します。反復する損傷に対する治癒反応は、間質線維化、尿細管萎縮、および特徴的な同心円状の血管内膜肥厚（移植血管症）を引き起こします。虚血、高血圧、薬剤性腎毒性などの非免疫学的要因は、免疫学的プロセスと重複し、それを悪化させるため、生検によって後期移植片喪失を単一の原因に帰することは困難です。

Clinical relevance

慢性拒絶反応は、長期移植片生存率が短期生存率ほど改善していない主な理由です。その病変を認識し、非免疫学的損傷と区別することは、後期同種移植片生検の解釈と、持続的な移植片生存を目指す試験の設計において中心的な役割を果たします。本項目は記述的なものであり、個別化された治療アドバイスを提供するものではありません。

Epidemiology

コホート研究では、抗体介在性損傷と免疫抑制剤への非遵守が後期腎移植片不全の主要な原因として特定されており、レジストリデータの再評価は、長期同種移植片生存率の向上が早期転帰の改善に遅れをとっていることを示しており、慢性拒絶反応の負担を浮き彫りにしています。

History

かつては慢性同種移植片腎症として漠然と分類されていましたが、分類システムが免疫介在性の慢性活動性拒絶反応と非免疫学的損傷を区別するにつれて、この実体は徐々に詳細に分析されてきました。縦断的な組織学的研究とレジストリの再評価により、後期移植片喪失は実質的に同種免疫学的であると再構築され、慢性活動性T細胞介在性および抗体介在性拒絶反応の現代的な概念が明確化されました。

Debates

慢性移植片喪失のうち、どの程度が免疫学的要因であり、どの程度が薬剤毒性によるものですか？

カルシニューリン阻害薬腎毒性に一部起因する機能低下を指摘する縦断的生検シリーズと、抗体介在性拒絶反応および非遵守を強調するコホート分析とは対照的であり、これらの原因の相対的な重要性については依然として議論が続いています。

Key figures

• Brian Nankivell
• Jagbir Gill
• Philip Halloran
• Mark Haas

Seminal works

• nankivell-2010
• sellares-2012
• lamb-2011

Frequently asked questions

慢性拒絶反応はなぜ通常、不可逆的なのですか？

それは、活動性で治療可能な炎症だけでなく、線維化や血管リモデリングなどの蓄積された構造的損傷を反映しているため、一度確立されると元に戻すことは困難です。

慢性拒絶反応は純粋に免疫学的なものですか？

いいえ。持続的な同種免疫損傷によって引き起こされますが、薬剤性腎毒性、虚血、高血圧などの非免疫学的要因がプロセスと重複し、それを悪化させるため、生検で原因を分離することは困難です。