アンジオテンシン変換酵素阻害薬

アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬は、レニン・アンジオテンシン系の主要なエフェクターであるアンジオテンシンIからアンジオテンシンIIへの変換を触媒する酵素を阻害することにより、血圧を低下させる。アンジオテンシンIIを減少させることで、血管収縮とアルドステロンによるナトリウム貯留を抑制し、またACEがブラジキニンも分解するため、ブラジキニンレベルを上昇させる。このブラジキニンレベルの上昇は、ACE阻害薬の効果に寄与するとともに、特徴的な咳の原因ともなる。

Definition

ACE阻害薬は、アンジオテンシン変換酵素（キニナーゼII）を競合的に阻害し、アンジオテンシンIIの生成とブラジキニンの分解を減少させることにより、血管抵抗と血圧を低下させる薬剤である。

Scope

本項目では、変換酵素段階でのレニン・アンジオテンシン系阻害のメカニズム、ACE阻害薬をアンジオテンシン受容体拮抗薬と区別するブラジキニン経路、および心血管系と腎臓に対する有益性を確立した臨床試験のエビデンスについて述べる。これは処方ガイダンスではなく、参考資料である。

Core questions

• 変換酵素段階を阻害すると、レニン・アンジオテンシンカスケードはどのように変化するか？
• ブラジキニンの蓄積がACE阻害薬をアンジオテンシン受容体拮抗薬と区別するのはなぜか？
• アウトカム試験のエビデンスは、心血管系および腎臓保護について何を示しているか？

Key concepts

• レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系
• アンジオテンシン変換酵素（キニナーゼII）
• エフェクターペプチドとしてのアンジオテンシンII
• ブラジキニン蓄積とACE阻害薬による咳
• 輸出細動脈緊張と腎保護
• レニン・アンジオテンシン系の併用遮断

Mechanisms

アンジオテンシン変換酵素は、アンジオテンシンIを活性型血管収縮物質であるアンジオテンシンIIに変換する反応を触媒し、また血管拡張物質であるブラジキニンも分解する。この酵素を阻害することにより、ACE阻害薬は循環中および組織中のアンジオテンシンIIを低下させ、細動脈収縮とアルドステロンを介したナトリウムおよび水分貯留を減少させる。また、ブラジキニンを増加させ、血管拡張を増強するが、空咳や、まれに血管性浮腫の原因となることもある。腎臓においては、アンジオテンシンIIの減少が輸入細動脈を優先的に弛緩させ、糸球体内圧を低下させる。これは、蛋白尿を伴う疾患における腎保護と関連する血行動態学的効果である。

Clinical relevance

ACE阻害薬は、レニン・アンジオテンシン系の薬理学を理解するための中心的なクラスであり、高血圧、心不全、慢性腎臓病の分野で研究されている。本項目は、教育的参考資料としてその作用機序と使用の根拠となるエビデンスを記述するものであり、用量や個別化された治療アドバイスを提供するものではない。

Evidence & guidelines

主要なガイドラインでは、ACE阻害薬を第一選択の降圧薬クラスの一つとして挙げており、アルブミン尿を伴う慢性腎臓病や駆出率低下型心不全など、レニン・アンジオテンシン系阻害が追加的な利益をもたらす状況でのその役割を強調している。HOPE試験を含む臨床試験は広範な心血管系への有益性を支持し、ALLHAT試験ではACE阻害薬をカルシウムチャネル拮抗薬および利尿薬と比較した。ONTARGET試験ではACE阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬の併用を検討したが、単独使用と比較して追加的な利益はなく、有害事象が増加したため、日常的な二重遮断に対する推奨に影響を与えた。

History

ACE阻害は、ブラジキニンを増強し変換酵素を阻害するクサリヘビ毒中のペプチドの研究から生まれた。これにより、最初の経口活性薬であるカプトプリルが設計され、その後、エナラプリルやラミプリルなどの作用時間の長いプロドラッグが開発された。その後の数十年間に行われた大規模なアウトカム試験により、その使用は降圧作用を超えて心不全や腎保護にまで拡大された。

Debates

ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬は併用すべきか？

レニン・アンジオテンシン系の二重遮断は、かつて相加的な利益を期待して検討されたが、ONTARGET試験では、テルミサルタンとラミプリルの併用は、いずれかの薬剤単独と比較してアウトカム上の利点がなく、有害事象が増加することが判明したため、ガイドラインでは日常的な併用は推奨されていない。

Seminal works

• hope-2000
• ontarget-2008
• allhat-2002

Frequently asked questions

ACE阻害薬が空咳を引き起こすことがあるのはなぜですか？

アンジオテンシン変換酵素はブラジキニンも分解します。この酵素を阻害するとブラジキニンレベルが上昇し、これが一部の人に特徴的な空咳を引き起こすと考えられています。

ACE阻害薬はアンジオテンシン受容体拮抗薬とどう異なりますか？

ACE阻害薬はアンジオテンシンIIの生成を阻害し、ブラジキニンを上昇させますが、アンジオテンシン受容体拮抗薬はアンジオテンシンIIタイプ1受容体を直接遮断し、ブラジキニンを上昇させないため、咳を引き起こすことはまれです。