Terapi Pengganti Ginjal dalam Perawatan Kritis

Terapi pengganti ginjal (TPG) adalah penggunaan teknik ekstrakorporeal untuk menjalankan fungsi ekskresi dan homeostasis ginjal ketika cedera ginjal akut menjadi parah. Di unit perawatan intensif, terapi ini dapat diberikan secara berkelanjutan atau intermiten, dan modalitas, waktu, serta dosisnya telah menjadi subjek uji coba acak utama.

Definition

Terapi pengganti ginjal dalam perawatan kritis adalah dukungan ekstrakorporeal — melalui terapi pengganti ginjal berkelanjutan, hemodialisis intermiten, atau teknik hibrida — yang digunakan untuk mengelola homeostasis zat terlarut, cairan, dan asam-basa pada pasien sakit kritis dengan cedera ginjal akut yang parah.

Scope

Entri ini menjelaskan prinsip dan modalitas TPG untuk CJA pada pasien sakit kritis (teknik berkelanjutan, intermiten, dan hibrida), indikasi konvensional, serta bukti uji coba mengenai dosis dan waktu. Ini adalah referensi tentang konsep dan bukti, bukan protokol untuk meresepkan dialisis kepada individu.

Core questions

• Fungsi apa yang digantikan oleh terapi pengganti ginjal pada CJA parah?
• Bagaimana modalitas berkelanjutan dan intermiten berbeda?
• Apa saja indikasi konvensional untuk memulai TPG?
• Apa yang ditunjukkan oleh bukti acak tentang dosis dan waktu TPG?

Key concepts

• Terapi pengganti ginjal berkelanjutan (CRRT)
• Hemodialisis intermiten
• Terapi hibrida / intermiten berkepanjangan
• Difusi dan konveksi (prinsip klirens)
• Dosis dan intensitas TPG
• Waktu inisiasi (awal vs tertunda)
• Indikasi konvensional untuk TPG

Mechanisms

TPG menghilangkan zat terlarut dan cairan melintasi membran semipermeabel terutama melalui difusi (hemodialisis) dan konveksi (hemofiltrasi), dengan modalitas berkelanjutan berjalan lambat selama 24 jam dan modalitas intermiten berjalan lebih cepat selama beberapa jam; teknik hibrida berada di antaranya. Pilihan di antara modalitas dalam perawatan kritis menyeimbangkan toleransi hemodinamik, kontrol zat terlarut dan cairan, serta logistik. Selain modalitas, dosis yang diresepkan (efluen atau klirens) dan waktu inisiasi adalah tuas utama yang telah diuji coba.

Clinical relevance

TPG adalah landasan nefrologi perawatan kritis untuk CJA parah, dan pemahaman tentang modalitas, indikasi, serta bukti pendukungnya sangat penting untuk menafsirkan bagaimana dukungan ginjal digunakan di unit perawatan intensif. Entri ini menyampaikan konsep dan bukti uji coba dan bukan merupakan dasar untuk keputusan peresepan individual.

Epidemiology

Sebagian kecil pasien dengan CJA di unit perawatan intensif berkembang hingga memerlukan TPG, tetapi subkelompok ini memiliki tingkat keparahan penyakit dan mortalitas yang tinggi; indikasi konvensional untuk inisiasi meliputi hiperkalemia refrakter, asidosis, kelebihan cairan, dan komplikasi uremik, sementara waktu inisiasi tanpa keadaan darurat tersebut telah dipelajari dalam uji coba.

Evidence & guidelines

Pedoman KDIGO 2012 menguraikan indikasi, modalitas, dan prinsip dosis untuk TPG pada CJA. Studi VA/NIH ATN (Palevsky dan rekan, 2008) tidak menemukan manfaat dosis TPG yang lebih intensif dibandingkan yang kurang intensif. Uji coba waktu inisiasi telah menyimpang: AKIKI (Gaudry dan rekan, 2016) dan IDEAL-ICU (Barbar dan rekan, 2018) tidak menemukan manfaat kelangsungan hidup secara keseluruhan dari inisiasi yang lebih awal, dan uji coba STARRT-AKI yang besar (2020) juga tidak menemukan manfaat dan mengisyaratkan potensi bahaya dari strategi yang dipercepat, membentuk pendekatan yang umumnya hati-hati terhadap waktu.

History

Dukungan ginjal ekstrakorporeal beralih dari hemodialisis intermiten ke teknik berkelanjutan yang dikembangkan pada tahun 1970-an dan 1980-an agar sesuai dengan pasien sakit kritis yang hemodinamik tidak stabil, membantu mendefinisikan nefrologi perawatan kritis sebagai suatu bidang. Sejak tahun 2000-an dan seterusnya, uji coba acak dosis TPG (ATN, RENAL) dan waktu inisiasi (AKIKI, IDEAL-ICU, STARRT-AKI) secara progresif menyempurnakan praktik dan meredam antusiasme awal untuk strategi intensitas tinggi atau awal.

Debates

Kapan terapi pengganti ginjal harus dimulai pada CJA pasien sakit kritis?

Beberapa uji coba acak yang membandingkan inisiasi lebih awal versus tertunda tanpa indikasi darurat umumnya tidak menemukan manfaat kelangsungan hidup dari memulai lebih awal, dan beberapa mengisyaratkan bahaya, sehingga waktu optimal — dan bagaimana mengindividualisasikannya — masih diperdebatkan.

Apakah dosis TPG yang lebih tinggi meningkatkan hasil?

Uji coba besar termasuk studi VA/NIH ATN tidak menemukan manfaat dukungan ginjal yang lebih intensif dibandingkan dosis standar, menetapkan target dosis daripada eskalasi sebagai norma.

Key figures

• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky
• Stephane Gaudry
• Sean M. Bagshaw

Seminal works

• palevsky-2008
• gaudry-2016
• starrt-aki-2020
• khwaja-2012

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara terapi pengganti ginjal berkelanjutan dan intermiten?

Terapi pengganti ginjal berkelanjutan menghilangkan zat terlarut dan cairan secara perlahan selama sekitar 24 jam dan sering digunakan untuk pasien yang hemodinamik tidak stabil, sedangkan hemodialisis intermiten memberikan klirens yang lebih cepat selama beberapa jam; teknik hibrida menggabungkan fitur keduanya.

Apakah memulai dialisis lebih awal pada CJA pasien sakit kritis meningkatkan kelangsungan hidup?

Beberapa uji coba acak besar yang membandingkan inisiasi lebih awal versus tertunda, pada pasien tanpa indikasi darurat, umumnya tidak menemukan manfaat kelangsungan hidup dari memulai lebih awal, yang mendukung pendekatan yang hati-hati daripada pendekatan awal secara refleks.