Nutrisi pada Penyakit Kritis Akut

Nutrisi pada penyakit kritis akut berkaitan dengan bagaimana pasien diberi nutrisi selama fase awal yang tidak stabil dari kondisi yang mengancam jiwa, ketika respons metabolik tubuh terhadap cedera atau infeksi mendominasi. Pada fase ini, pilihan yang paling penting adalah kapan memulai pemberian makan, melalui rute apa, dan berapa banyak yang harus diberikan, dengan latar belakang katabolisme, disfungsi organ, dan perubahan toleransi.

Definition

Penilaian dan pemberian dukungan nutrisi kepada pasien sakit kritis akut, yang metabolisme stresnya mengubah kebutuhan energi dan protein serta membatasi rute, waktu, dan jumlah pemberian makan yang aman dan bermanfaat.

Scope

Topik ini mencakup penilaian nutrisi dan dukungan nutrisi pada orang dewasa yang sakit kritis secara umum: respons stres metabolik, rute enteral versus parenteral, waktu pemberian nutrisi, dan perdebatan dosis antara pemberian makan target penuh dan pemberian makan kurang yang permisif. Ini mengacu pada uji coba dan pedoman nutrisi perawatan intensif utama dan memperlakukannya sebagai bukti untuk diinterpretasikan daripada sebagai instruksi untuk diterapkan.

Core questions

• Kapan dukungan nutrisi harus dimulai pada fase akut penyakit kritis?
• Apakah rute enteral atau parenteral lebih disukai untuk nutrisi awal?
• Haruskah pemberian makan awal bertujuan untuk target kalori penuh atau sengaja dibatasi?
• Bagaimana kebutuhan energi dan protein diperkirakan ketika nilai terukur tidak pasti?

Key concepts

• Respons stres metabolik
• Hiperkatabolisme dan pengecilan otot
• Nutrisi enteral awal
• Nutrisi parenteral
• Pemberian makan kurang yang permisif
• Target kalori dan protein
• Sindrom refeeding
• Kalorimetri tidak langsung

Mechanisms

Penyakit kritis akut memicu respons neuroendokrin dan inflamasi yang memobilisasi bahan bakar endogen: hormon stres dan sitokin mendorong proteolisis otot rangka, lipolisis, dan glukoneogenesis hepatik, menghasilkan hiperglikemia dan resistensi insulin. Karena tubuh sudah menghasilkan substrat, nutrisi yang diberikan secara eksternal menambah, bukan hanya menggantikan pasokan ini, itulah sebabnya pemberian makan dini yang berlebihan dapat berbahaya. Nutrisi enteral umumnya disukai untuk menjaga fungsi usus, sementara nutrisi parenteral dicadangkan untuk saat usus tidak dapat digunakan; uji coba oleh Harvey dan rekan serta oleh Casaer dan rekan meneliti bagaimana rute dan waktu memengaruhi hasil, dan Arabi serta rekan menguji pemberian kalori yang sengaja lebih rendah.

Clinical relevance

Keputusan tentang rute, waktu, dan dosis nutrisi adalah bagian dari praktik perawatan intensif sehari-hari, dan pedoman yang menggambarkannya (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) dibangun di atas uji coba yang dirangkum di sini. Entri ini menjelaskan alasan dan bukti sehingga pembaca dapat menilainya; ini mengkarakterisasi rekomendasi tingkat populasi dan bukan merupakan dasar untuk perintah pemberian makan individu.

Epidemiology

Kehilangan massa otot dan malnutrisi sering terjadi selama penyakit kritis yang berkepanjangan dan terkait dengan kelemahan, ventilasi yang lebih lama, dan pemulihan yang lebih buruk, yang memotivasi penilaian nutrisi terstruktur saat masuk. Uji coba fase akut pada tahun 2010-an berulang kali menemukan bahwa pemberian makan dini yang lebih agresif tidak meningkatkan, dan kadang-kadang memperburuk, hasil jangka pendek.

Evidence & guidelines

Pedoman perawatan intensif ESPEN (Singer et al., 2019) dan pedoman SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) adalah sintesis utama. Mereka mengacu pada uji coba acak termasuk nutrisi parenteral awal versus lambat (Casaer et al., 2011), pemberian makan kurang yang permisif (Arabi et al., 2015), dan pertanyaan rute enteral versus parenteral (Harvey et al., 2014), dan mereka merumuskan rekomendasi dengan hati-hati karena hasil uji coba sering kali mendukung pembatasan pada fase akut.

History

Nutrisi perawatan kritis awal menekankan penyediaan kalori sebanyak mungkin untuk melawan katabolisme. Sejak tahun 1990-an dan seterusnya, kekhawatiran tentang pemberian makan berlebihan dan komplikasinya meningkat, dan serangkaian uji coba acak besar pada tahun 2010-an — tentang waktu parenteral, rute pemberian makan, dan dosis kalori — menggeser bidang ini menuju pemberian makan dini yang lebih terukur, sebuah perubahan yang tercermin dalam pedoman saat ini.

Debates

Pemberian makan target penuh versus pemberian makan kurang yang permisif pada fase awal

Uji coba seperti studi pemberian makan kurang yang permisif oleh Arabi dan rekan serta studi waktu parenteral oleh Casaer dan rekan menunjukkan bahwa mencapai target kalori penuh lebih awal mungkin tidak memberikan manfaat dan mungkin membawa bahaya, tetapi dosis awal yang ideal dan ketergantungannya pada subkelompok pasien masih diperdebatkan.

Rute enteral versus parenteral untuk nutrisi awal

Pemberian makan enteral umumnya lebih disukai untuk menjaga integritas usus, namun uji coba besar oleh Harvey dan rekan tidak menemukan perbedaan mortalitas yang jelas antara rute, menjaga bobot relatif rute versus dosis tetap dalam diskusi.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Mengapa memberi makan pasien sakit kritis lebih sedikit pada hari-hari awal mungkin tidak berbahaya?

Pada fase akut, tubuh memobilisasi bahan bakar sendiri dari otot dan lemak, sehingga nutrisi tambahan melengkapi daripada menggantikan pasokan ini; beberapa uji coba menemukan bahwa pemberian kalori awal yang sengaja lebih rendah tidak memperburuk, dan pemberian makan parenteral yang agresif tidak meningkatkan, hasil.

Apakah nutrisi enteral atau parenteral lebih disukai pada penyakit kritis?

Nutrisi enteral umumnya disukai ketika usus dapat digunakan karena membantu menjaga fungsi usus, dengan nutrisi parenteral dicadangkan untuk ketika pemberian makan enteral tidak memungkinkan; uji coba acak besar tidak menemukan perbedaan mortalitas yang jelas antara rute.