Keputusan Penggantian Biaya Obat dan Cakupan

Keputusan penggantian biaya obat dan cakupan menentukan apakah sistem kesehatan atau perusahaan asuransi akan membayar suatu obat dan dengan persyaratan apa. Keputusan ini menerjemahkan bukti mengenai manfaat klinis, efektivitas biaya, dan dampak anggaran suatu obat menjadi keputusan tentang pendanaan, daftar, dan kondisi penggunaannya.

Definition

Keputusan penggantian biaya atau cakupan obat adalah penentuan oleh pembayar, perusahaan asuransi, atau badan penilaian teknologi kesehatan tentang apakah dan dalam kondisi apa suatu obat akan didanai dari sumber daya kolektif atau yang diasuransikan.

Scope

Entri ini mencakup bagaimana pembayar dan badan penilaian teknologi kesehatan memutuskan untuk mengganti biaya atau menanggung obat-obatan: peran bukti klinis dan ekonomi, ambang batas efektivitas biaya, daftar formularium, pembatasan dan perjanjian masuk terkelola, serta proses penilaian yang digunakan oleh lembaga nasional. Ini adalah tinjauan referensi tentang proses pengambilan keputusan, bukan saran cakupan untuk rencana atau pasien tertentu.

Core questions

• Bukti apa yang digunakan pembayar untuk memutuskan apakah akan mengganti biaya suatu obat?
• Bagaimana ambang batas efektivitas biaya masuk ke dalam keputusan cakupan?
• Apa peran penilaian teknologi kesehatan dalam penggantian biaya?
• Bagaimana ketidakpastian dan keterjangkauan ditangani melalui perjanjian masuk terkelola?

Key concepts

• Daftar formularium
• Penilaian teknologi kesehatan
• Ambang batas efektivitas biaya
• Cakupan dengan pengembangan bukti
• Perjanjian masuk terkelola dan berbagi risiko
• Penggantian biaya terbatas atau bersyarat
• Kasus referensi untuk penilaian

Mechanisms

Keputusan penggantian biaya umumnya menggabungkan penilaian efektivitas klinis dengan evaluasi ekonomi dan analisis dampak anggaran. Badan penilaian teknologi kesehatan menilai bukti ini berdasarkan kerangka metode yang ditentukan dan, di banyak sistem, ambang batas efektivitas biaya yang dinyatakan sebagai biaya per tahun kehidupan yang disesuaikan kualitas (Neumann 2014; NICE 2013). Keputusan dapat bersifat tanpa syarat, dibatasi untuk subkelompok, atau bersyarat – misalnya melalui perjanjian masuk terkelola atau berbagi risiko yang mengaitkan pembayaran berkelanjutan dengan pengumpulan bukti atau hasil, membantu pembayar mengelola ketidakpastian dan harga tinggi (Kesselheim 2016). Metode ekonomi yang mendasarinya mengikuti praktik evaluasi standar (Drummond 2005).

Clinical relevance

Keputusan cakupan membentuk obat apa yang dapat diakses pasien dan dengan biaya berapa, dan kriteria di baliknya adalah bagian dari konteks kebijakan di mana perawatan diberikan. Entri ini menjelaskan bagaimana keputusan tingkat sistem ini dibuat dan bukan merupakan panduan untuk cakupan individu, peresepan, atau pilihan pengobatan.

Evidence & guidelines

Penilaian penggantian biaya diatur oleh panduan metode lembaga, seperti panduan NICE untuk metode penilaian teknologi (NICE 2013), yang menetapkan bagaimana bukti klinis dan ekonomi ditimbang dan bagaimana ambang batas diterapkan. Metode umum didasarkan pada literatur evaluasi ekonomi (Drummond 2005), dan analisis kebijakan menguji bagaimana cakupan dan penetapan harga berinteraksi di bawah obat-obatan berbiaya tinggi (Kesselheim 2016).

History

Penilaian penggantian biaya formal berbasis bukti berkembang dengan pembentukan badan penilaian teknologi kesehatan mulai tahun 1990-an dan seterusnya, termasuk badan-badan yang menjadikan efektivitas biaya sebagai masukan rutin untuk keputusan cakupan. Munculnya obat-obatan khusus berbiaya tinggi mendorong pengembangan perjanjian masuk terkelola dan memperbarui perdebatan mengenai ambang batas yang digunakan untuk menentukan nilai yang dapat diterima (Neumann 2014; Kesselheim 2016).

Debates

Haruskah ambang batas efektivitas biaya yang tetap mengatur cakupan?

Ambang batas yang banyak dikutip seperti angka $50.000 per QALY digunakan dalam perdebatan cakupan meskipun dasar empirisnya lemah, menimbulkan pertanyaan apakah keputusan harus bergantung pada satu tolok ukur atau pada biaya peluang yang terukur dari sistem kesehatan.

Bagaimana pembayar harus menangani ketidakpastian tentang obat-obatan berbiaya tinggi?

Perjanjian masuk terkelola dan berbagi risiko memungkinkan pembayar mendanai obat-obatan secara bersyarat sementara bukti terkumpul, tetapi perjanjian ini menambah kompleksitas administratif dan bergantung pada persyaratan rahasia yang membatasi transparansi.

Key figures

• Peter J. Neumann
• Michael Drummond
• Aaron Kesselheim

Seminal works

• neumann-2014
• drummond-2005
• nice-methods-2013

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara penetapan harga dan penggantian biaya?

Penetapan harga berkaitan dengan harga yang ditetapkan untuk suatu obat, sedangkan penggantian biaya berkaitan dengan apakah pembayar akan mendanai obat tersebut dan dengan persyaratan apa; suatu obat dapat memiliki harga yang disepakati namun masih menghadapi penggantian biaya yang terbatas atau ditolak.

Apa itu perjanjian masuk terkelola?

Ini adalah pengaturan penggantian biaya bersyarat di mana pembayar mendanai suatu obat tunduk pada persyaratan – seperti pengumpulan bukti, pembayaran berbasis hasil, atau diskon harga – yang membantu mengelola ketidakpastian tentang nilai atau dampak anggarannya.