दवा प्रतिपूर्ति और कवरेज निर्णय

दवा प्रतिपूर्ति और कवरेज निर्णय यह निर्धारित करते हैं कि कोई स्वास्थ्य प्रणाली या बीमाकर्ता किसी दवा के लिए भुगतान करेगा या नहीं और किन शर्तों पर। वे किसी दवा के नैदानिक लाभ, लागत-प्रभावशीलता और बजट प्रभाव के साक्ष्य को धन, सूचीकरण और उपयोग की शर्तों के बारे में निर्णय में बदलते हैं।

Definition

दवा प्रतिपूर्ति या कवरेज निर्णय एक भुगतानकर्ता, बीमाकर्ता, या स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन निकाय द्वारा यह निर्धारण है कि सामूहिक या बीमाकृत संसाधनों से किसी दवा का वित्तपोषण किया जाएगा या नहीं और किन शर्तों के तहत।

Scope

यह प्रविष्टि बताती है कि भुगतानकर्ता और स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन निकाय दवाओं की प्रतिपूर्ति या कवरेज का निर्णय कैसे लेते हैं: नैदानिक और आर्थिक साक्ष्य की भूमिका, लागत-प्रभावशीलता सीमाएं, फ़ॉर्मूलरी सूचीकरण, प्रतिबंध और प्रबंधित-प्रवेश समझौते, और राष्ट्रीय एजेंसियों द्वारा उपयोग की जाने वाली मूल्यांकन प्रक्रियाएं। यह निर्णय प्रक्रियाओं का एक संदर्भ अवलोकन है, न कि किसी विशिष्ट योजना या रोगी के लिए कवरेज सलाह।

Core questions

• भुगतानकर्ता यह तय करने के लिए किस साक्ष्य का उपयोग करते हैं कि किसी दवा की प्रतिपूर्ति की जाए या नहीं?
• लागत-प्रभावशीलता सीमाएं कवरेज निर्णयों में कैसे शामिल होती हैं?
• प्रतिपूर्ति में स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन की क्या भूमिका है?
• प्रबंधित-प्रवेश समझौतों के माध्यम से अनिश्चितता और सामर्थ्य को कैसे संभाला जाता है?

Key concepts

• फ़ॉर्मूलरी सूचीकरण
• स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मूल्यांकन
• लागत-प्रभावशीलता सीमा
• साक्ष्य विकास के साथ कवरेज
• प्रबंधित-प्रवेश और जोखिम-साझाकरण समझौते
• प्रतिबंधित या सशर्त प्रतिपूर्ति
• मूल्यांकन के लिए संदर्भ मामला

Mechanisms

प्रतिपूर्ति निर्णयों में आमतौर पर नैदानिक प्रभावशीलता के मूल्यांकन को आर्थिक मूल्यांकन और बजट प्रभाव विश्लेषण के साथ जोड़ा जाता है। स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन एजेंसियां एक परिभाषित कार्यप्रणाली ढांचे और, कई प्रणालियों में, प्रति गुणवत्ता-समायोजित जीवन-वर्ष (Neumann 2014; NICE 2013) लागत के रूप में व्यक्त लागत-प्रभावशीलता सीमा के विरुद्ध इस साक्ष्य का मूल्यांकन करती हैं। निर्णय बिना शर्त, एक उपसमूह तक सीमित, या सशर्त हो सकते हैं - उदाहरण के लिए प्रबंधित-प्रवेश या जोखिम-साझाकरण समझौतों के माध्यम से जो निरंतर भुगतान को साक्ष्य संग्रह या परिणामों से जोड़ते हैं, जिससे भुगतानकर्ताओं को अनिश्चितता और उच्च कीमतों का प्रबंधन करने में मदद मिलती है (Kesselheim 2016)। अंतर्निहित आर्थिक विधियाँ मानक मूल्यांकन अभ्यास (Drummond 2005) का पालन करती हैं।

Clinical relevance

कवरेज निर्णय यह निर्धारित करते हैं कि रोगी किन दवाओं तक पहुंच सकते हैं और किस लागत पर, और उनके पीछे के मानदंड उस नीति संदर्भ का हिस्सा हैं जिसके भीतर देखभाल प्रदान की जाती है। यह प्रविष्टि बताती है कि ये प्रणाली-स्तरीय निर्णय कैसे लिए जाते हैं और यह व्यक्तिगत कवरेज, नुस्खे या उपचार विकल्पों के लिए मार्गदर्शन नहीं है।

Evidence & guidelines

प्रतिपूर्ति मूल्यांकन एजेंसी कार्यप्रणाली मार्गदर्शिकाओं द्वारा शासित होता है, जैसे कि प्रौद्योगिकी मूल्यांकन की विधियों के लिए NICE मार्गदर्शिका (NICE 2013), जो यह बताती है कि नैदानिक और आर्थिक साक्ष्य का वजन कैसे किया जाता है और सीमाओं को कैसे लागू किया जाता है। सामान्य विधियाँ आर्थिक-मूल्यांकन साहित्य (Drummond 2005) पर आधारित हैं, और नीति विश्लेषण यह जांचते हैं कि उच्च लागत वाली दवाओं के तहत कवरेज और मूल्य निर्धारण कैसे परस्पर क्रिया करते हैं (Kesselheim 2016)।

History

औपचारिक, साक्ष्य-आधारित प्रतिपूर्ति मूल्यांकन 1990 के दशक से स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन एजेंसियों के निर्माण के साथ विस्तारित हुआ, जिसमें ऐसे निकाय भी शामिल थे जिन्होंने लागत-प्रभावशीलता को कवरेज निर्णयों में एक नियमित इनपुट बनाया। उच्च लागत वाली विशेष दवाओं के आगमन ने प्रबंधित-प्रवेश समझौतों के विकास को प्रेरित किया और स्वीकार्य मूल्य को परिभाषित करने के लिए उपयोग की जाने वाली सीमाओं पर नए सिरे से बहस छेड़ दी (Neumann 2014; Kesselheim 2016)।

Debates

क्या एक निश्चित लागत-प्रभावशीलता सीमा को कवरेज को नियंत्रित करना चाहिए?

व्यापक रूप से उद्धृत सीमाएं जैसे कि $50,000-प्रति-QALY आंकड़ा कवरेज बहसों में कमजोर अनुभवजन्य आधार के बावजूद उपयोग किए जाते हैं, जिससे यह सवाल उठता है कि क्या निर्णयों को एक ही बेंचमार्क पर या स्वास्थ्य प्रणाली की मापी गई अवसर लागत पर निर्भर होना चाहिए।

भुगतानकर्ताओं को उच्च लागत वाली दवाओं के बारे में अनिश्चितता को कैसे संभालना चाहिए?

प्रबंधित-प्रवेश और जोखिम-साझाकरण समझौते भुगतानकर्ताओं को सशर्त रूप से दवाओं का वित्तपोषण करने देते हैं जबकि साक्ष्य जमा होते हैं, लेकिन वे प्रशासनिक जटिलता जोड़ते हैं और गोपनीय शर्तों पर निर्भर करते हैं जो पारदर्शिता को सीमित करती हैं।

Key figures

• Peter J. Neumann
• Michael Drummond
• Aaron Kesselheim

Seminal works

• neumann-2014
• drummond-2005
• nice-methods-2013

Frequently asked questions

मूल्य निर्धारण और प्रतिपूर्ति में क्या अंतर है?

मूल्य निर्धारण दवा के लिए निर्धारित मूल्य से संबंधित है, जबकि प्रतिपूर्ति इस बात से संबंधित है कि भुगतानकर्ता दवा का वित्तपोषण करेगा या नहीं और किन शर्तों पर; एक दवा का एक सहमत मूल्य हो सकता है फिर भी उसे प्रतिबंधित या अस्वीकृत प्रतिपूर्ति का सामना करना पड़ सकता है।

प्रबंधित-प्रवेश समझौता क्या है?

यह एक सशर्त प्रतिपूर्ति व्यवस्था है जिसमें एक भुगतानकर्ता शर्तों के अधीन एक दवा का वित्तपोषण करता है - जैसे कि साक्ष्य संग्रह, परिणाम-आधारित भुगतान, या मूल्य छूट - जो इसके मूल्य या बजट प्रभाव के बारे में अनिश्चितता का प्रबंधन करने में मदद करते हैं।